PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN BOLANO
WANAMUKTI BARAT
Alamat : Jl. Wanamukti Barat No 1 Kode Pos (94479)

SURAT PERNYATAAN FM DAN OTM

Nomor : 140 / / Pem
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : I WAYAN SUMADI
NIK : 7208070101770009
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Wanamukti barat
No HP : 085342788537
Alamat : Dusun I Desa Wanamukti Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Komang Mardiana
NIK :7208212307160001
Hubungan Keluarga : Anak
No KK :7208212707200001
Jumlah ART : 4 (empat)
Alamat : Dusun II Desa Wanamukti Barat
Berdasarkan data kependudukan benar yang bersangkutan adalah penduduk dan berdomisili di
Desa Wanamukti Barat Kecamatan Bolano Kabupaten Parigi Moutong, bersal dari keluarga tidak
mampu/ekonomi lemah (miskin). Berdasarkan hasil verifikasi dan validasi Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang telah di tetapkan melalui musyawarah Desa Sritabaang,
keluarga tersebut layak, dan telah di input dalam aplikasi SIKS-NG untuk di tetapkan dalam
Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) periode berikutnya.
Apabila dikemudian hari terdapat informasi tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia
dituntut berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di gunakan sebagaimana perlunya.
Wanamukti Barat,23 Januari 2022
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
An. Camat Bolano Kepala DesaWanamukti Barat,
Sekretaris Camat

(Drs. BASO AMIRULLAH) = I WAYAN SUMADI =

NIP: 19671108 199903 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 KECAMATAN BOLANO
WANAMUKTI BARAT
Alamat : Jl. Wanamukti Barat No 1 Kode Pos (94479)

SURAT PERNYATAAN REAKTIFASI PBI JK

Nomor : 140 / / Pem
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : I WAYAN SUMADI
NIK : 7208070101770009
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Wanamukti barat
No HP : 085342788537 `
Alamat : Dusun I Desa Wanamukti Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Komang Mardiana
NIK :7208212307160001
Hubungan Keluarga : Anak
No KK :7208212707200001
Jumlah ART : 4 (empat)
Alamat : Dusun II Desa Wanamukti Barat
Berdasarkan data kependudukan benar yang bersangkutan adalah penduduk dan berdomisili di
Desa Wanmukti Barat Kecamatan Bolano Kabupaten Parigi Moutong, bersal dari keluarga tidak
mampu/ekonomi lemah (miskin) terdaftar sebagai peserta PBI JK/KIS dengan status non aktif
berdasarkan hasil musyawarah Desa Sritabaang/verifikasi dan validasi data DTKS dan telah di
input dalam aplikasi SIKS-NG, keluarga tersebut layak di usulkan untuk di tetapkan Menteri
Sosial kedalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS).
Apabila dikemudian hari terdapat informasi tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia
dituntut berdasarkan hokum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di gunakan sebagaimana perlunya.

Wanamukti Barat,23 Januari 2022

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
An. Camat Bolano Kepala DesaWanamukti Barat
Sekretaris Camat

(Drs. BASO AMIRULLAH) = I WAYAN SUMADI =

NIP: 19671108 199903 1 008