PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN ONGKA MALINO

KANTOR DESA ONGKA TRIMUSPASARI
Alamat jln. Trimuspasari No….. Kode pos 94379

SURAT PERNYATAAN FM & OTM

Nomor : 400 / 04 . / DOT /Pem

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : I Made Sumerta,A.Md

Nik : 7208071410790001
Tempat Tanggal Lahir : Ongka , 14 Oktober 1979
Jabatan : Kepala Desa Ongka Trimuspasari
Kecamatan : Ongka Malino
No Hp : 085241288758
Alamat : Dusun III Desa Ongka Trimuspasari

Dengan ini menyatakan Dengan sesungguhnya Bahwa :

1. Nama : Fredy Jendry Kurniady Astika
2. NIK : 7208070901040003
3. Tempat Tanggal Laahir : Ongka Trimuspasari,09 Januari 2004
4. Hub. Keluarga : Anak
5. Nomor KK : 7208073101080206
6. Jumlah ART : 5 Orang
7. Alamat : Dusun I Desa Ongka Trimuspasari

Berdasarkan data Kependudukan benar yang bersangkutan adalah penduduk dan berdomisili di
Desa / Kelurahan Ongka Trimuspasari, Kecamatan Ongka Malino Kabupaten Parigi Moutong
Dan Berasal dari Keluarga Fakir Miskin Dan Orang Tidak Mampu (FM OTM ) Berdasarkan
Hasil Musyawaah Desa Verivikasi dan validasi Data DTKS dan telah di input dalam aplikasi
Siks-NG, Keluarga Tersebut Layak Di usulkan Untuk diteteapkan Mentri Sosial Kedalam Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS )Selanjutnya , Untuk Dapat Mendapatkan Program
Bansos Lainnya

Demikian Surat Pernyataan Ini Dibuat Untuk Dapat Di gunakan Sebagaimana Perlunya . Apa
bila dikemudian hari terdapat informasi tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia di
tuntut berdasarkan Hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Dikeluarkan di : Ongka Trimuspasari

Pada Tanggal : 16 Maret 2022
Mengetahui Kepala Desa Ongka Trimuspasari,
CAMAT ONGKA MALINO

6000

I MADE SUMERTA, A.Md

AHMAD ZARKASYI, SSTP
Nip: 19851003 200312 1 002