PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN ONGKA MALINO

KANTOR DESA ONGKA TRIMUSPASARI
Alamat jln. Trimuspasari No….. Kode pos 94379

SURAT KETERANGAN R E K O M E N D A S I
NO 5OO/02………./DOT/ Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ongka Trimuspasari Kecamatan Ongka Malino
Kabupaten Parigi Moutong Dengan ini memberikan Rekomendasi Pengisian BBM Kepada :
Nama : I NYOMAN PITER CANDRA

Tempat Tanggal Lahir : Ongka , 28 Januari 1988

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Kristen
Kewarga Negaraan : Indonesia
Alamat : Dusun I Desa Ongka Trimuspasari KEC. Ongka Malino
Dengan pertimbangan jarak tempuh yang cukup jauh, maka dengan ini kami selaku Pemerintah Desa
Mengeluarkan Surat Pengantar Rekomendasi. Dalam hal ini pemohon Rekomendasi untuk membeli
BBM di SPBU untuk keperluan masyarakat Desa Ongka Trimuspasari dengan total sebagai berikut
terlampir Izin tersebut diberikan dengan ketentuan – ketentuan berikut ini :
1. Benar – benar melayani kebutuhan BBM Masyarakat Desa Ongka Trimuspasari
2. Tidak melakukan pengoplosan
3. Tidak melakukan penimbunan
4. Tidak melakukan penyeludupan dan penyelewengan atau yang dilarang oleh peraturan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia
Bila terdapat melakukan pelanggaran, maka Izin Rekomendasi ini akan dicabut dan yang
bersangkutan diproses sesuai Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Rekomendasi ini berlaku selama 6 (Enam) bulan sejak tanggal dikeluarkan Rekomendasi ini, setelah
6 (Enam) bulan si pemoohon wajib memperpanjang bila masih melakukan pengambilan/pengisian
BBM.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .

Dikeluarkan di : Ongka Trimuspasari

Pada Tanggal : 02 Maret 2018

Kepala Desa Ongka Trimuspasari,

I MADE SUMERTA, A.Md

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala SPBU di tempat
2. Kapolsek Bolano Lambunu
3. Kapolpos Ongka Malino di Ongka
4. Arsip
Lampiran : Total kebutuhan BBM Jenis Premium dan Solar dalam Perhari / Perbulan
Untuk Desa Ongka Trimuspasari

KILOMETER
NO JENIS BBM KETERANGAN
PERHARI PERBULAN
1 PREMIUM 210 6.300 Kebutuhan Pemohon
2 SOLAR 210 6.300 Rekomendasi

4.200
1 PREMIUM 126.000 Total Kebutuhan
875 Masyarakat Desa Ongka
2 SOLAR 26.250 Trimuspasari

Dikeluarkan di : Ongka Trimuspasari

Pada Tanggal : 02 Maret 2018
Kepala Desa Ongka Trimuspasari

I MADE SUMERTA, A.Md

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN ONGKA MALINO
KANTOR DESA ONGKA TRIMUSPASARI
Alamat jln. Trimuspasari No….. Kode pos 94379

SURAT KETERANGAN R E K O M E N D A S I
NO 5OO/02………./DOT/ Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ongka Trimuspasari Kecamatan Ongka Malino
Kabupaten Parigi Moutong Dengan ini memberikan Rekomendasi Pengisian BBM Kepada :
Nama : I KETUT EKA SANTOSA
Tempat Tanggal Lahir : Ongka , 05MEI 1975
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Kristen
Kewarga Negaraan : Indonesia
Alamat : Dusun I Desa Ongka Trimuspasari KEC. Ongka Malino
Dengan pertimbangan jarak tempuh yang cukup jauh, maka dengan ini kami selaku Pemerintah Desa
Mengeluarkan Surat Pengantar Rekomendasi. Dalam hal ini pemohon Rekomendasi untuk membeli
BBM di SPBU untuk keperluan masyarakat Desa Ongka Trimuspasari dengan total sebagai berikut
terlampir Izin tersebut diberikan dengan ketentuan – ketentuan berikut ini :
5. Benar – benar melayani kebutuhan BBM Masyarakat Desa Ongka Trimuspasari
6. Tidak melakukan pengoplosan
7. Tidak melakukan penimbunan
8. Tidak melakukan penyeludupan dan penyelewengan atau yang dilarang oleh peraturan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia
Bila terdapat melakukan pelanggaran, maka Izin Rekomendasi ini akan dicabut dan yang
bersangkutan diproses sesuai Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Rekomendasi ini berlaku selama 6 (Enam) bulan sejak tanggal dikeluarkan Rekomendasi ini, setelah
6 (Enam) bulan si pemoohon wajib memperpanjang bila masih melakukan pengambilan/pengisian
BBM.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .

Dikeluarkan di : Ongka Trimuspasari

Pada Tanggal : 02 Maret 2018

Kepala Desa Ongka Trimuspasari,

I MADE SUMERTA, A.Md

Tembusan Kepada Yth :

5. Kepala SPBU di tempat
6. Kapolsek Bolano Lambunu
7. Kapolpos Ongka Malino di Ongka
8. Arsip
Lampiran : Total kebutuhan BBM Jenis Premium dan Solar dalam Perhari / Perbulan
Untuk Desa Ongka Trimuspasari

KILOMETER
NO JENIS BBM KETERANGAN
PERHARI PERBULAN
1 PREMIUM 210 6.300 Kebutuhan Pemohon
2 SOLAR 210 6.300 Rekomendasi

4.200
1 PREMIUM 126.000 Total Kebutuhan
875 Masyarakat Desa Ongka
2 SOLAR 26.250 Trimuspasari

Dikeluarkan di : Ongka Trimuspasari

Pada Tanggal : 02 Maret 2018
Kepala Desa Ongka Trimuspasari

I MADE SUMERTA, A.Md