Formulir - 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH/TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : RIBUT BASUKI

b. Jenis kelamin : LAKI-LAKI

c. Pekerjaan/jabatan : WIRASUWASTA

d. Tempat : SUKADAMAI KEC.NATAR LAMPUNG SELATAN.

tanggal lahir/umur : 24 JUNI 1991 / 32 tahun;

e. Alamat : SUKADAMAI KEC NATAR LAMPUNG SELATAN

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak bergabung dengan partai politik manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU/Bawaslu*) sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di SUKADAMAI
pada tanggal 13 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(RIBUT BASUKI)

Keterangan:
*) Bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pimpinan
partai politik yang bersangkutan