FORM 2

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN PASEAN
KABUPATEN PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muzakki

Jenis Kelamin : Laki-laki

TempatTgl. Lahir/ Usia : Pamekasan, 25 Agustus 1989/ 33

tahunPekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja

Alamat : Dsn. Verel II Ds. Batukerbuy Kec. Pasean

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kecamatan
Padi Kabupaten Ketan :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan.
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah di jatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama.
7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
8. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
9. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye peserta pemilu dan/atau pemilihan yang
dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK Kecamatan Pasean untuk PEMILIHAN
UMUM Kabupaten Pamekasan Tahun2024.

Pamekasan, 20 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Muzakki)
 FORM 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muzakki

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Pamekasan, 25 Agustus 1989/ 33 tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja

Alamat : Dsn. Verel II Ds. Batukerbuy Kec. Pasean

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai
politik. Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPK Kecamatan Pasean
untuk PEMILIHAN UMUM Kabupaten Pamekasan Tahun 2024.

Pamekasan, 20 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Muzakki)
 FORM 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE PESERTA PEMILU DAN/ ATAU PEMILIHAN
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muzakki

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Pamekasan, 25 Agustus 1989/ 33 tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja

Alamat : Dsn. Verel II Ds. Batukerbuy Kec. Pasean

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tim kampanye
peserta pemilu dan/ atau pemilihan. Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPK Kecamatan Pasean
untuk PEMILIHAN UMUM Kabupaten Pamekasan Tahun 2024.

Pamekasan, 20 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Muzakki)