SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANJAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. ARMAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TELAGA BARU, 16-09-2001/21 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/

Alamat : JALAN TELAGA BARU RT 01

TELAGA BARU, KEC. TELAGA BAUNTUNG,
BANJAR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Telaga Baru
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Banjar
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

M. Arman pps, 23 December

2022

PENDAFTAR,

( M. ARMAN )