SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANYUMAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ATTABI MAELA GHUFRON

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BANYUMAS, 01-05-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : MAHASISWA

Alamat : PASIR KULON RT3 RW2, KARANGLEWAS

PASIR KULON, KEC. KARANGLEWAS, BANYUM
AS

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Pasir Kulon ber
dasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Banyumas
Nomor 662/PP.04.1-Pu/3302/2022 tanggal 28 Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi k

etentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Um
um.

PURWOKERTO, 28 Desember 20
22

PENDAFTAR,

( ATTABI MAELA GHUFRON )