Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN PASURUAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DINA ALFINA HELMANIA PUTRI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PASURUAN, 05-03-2002/20 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja /

Alamat : DS.LUMBANG KEC.LUMBANG KAB.PASURUAN


LUMBANG, KEC. LUMBANG, PASURUAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Lumbang
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Pasuruan Nomor 1537/PP.04.-Pu/3514/2022 tanggal 26 Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Lumbang, 26 December 2022

PENDAFTAR,

( DINA ALFINA HELMANIA PUTRI


)

Anda mungkin juga menyukai