SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANYUMAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ATTABI MAELA GHUFRON

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BANYUMAS, 01-05-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/ STARCROSS

PURWOKERTO

Alamat : PASIR KULON RT3 RW2, KARANGLEWAS

PASIR KULON, KEC. KARANGLEWAS,
BANYUMAS

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Pasir Kulon
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Banyumas Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

PURWOKERTO, 28 December
2022

PENDAFTAR,

( ATTABI MAELA GHUFRON )