SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M ARIFIN NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SIALANG BUJING, 04-08-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/

Alamat : DUSUN SIALANG BUJING, DESA PASIR

TUNTUNG
PASIR TUNTUNG, KEC. KOTAPINANG,
LABUHANBATU SELATAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Pasir Tuntung
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Labuhanbatu Selatan Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Dusun Sialang Bujing, 29

December 2022

PENDAFTAR,

( M ARIFIN NASUTION )