SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MUARA ENIM
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INTAN OKI NAWANGKALIS

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : JAKARTA, 22-10-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/

Alamat : DUSUN VI UJANMAS BARU, KECAMATAN

UJANMAS, KABUPATEN MUARA ENIM
UJAN MAS BARU, KEC. UJAN MAS, MUARA
ENIM

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Ujan Mas
Baru berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Muara Enim Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Ujan mas Baru, 21 December

2022

PENDAFTAR,

( INTAN OKI NAWANGKALIS )