Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPS KELURAHAN KETAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUSMIATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KETAB, 05-11-1999/23 Tahun

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja -

Alamat : KETAB
KETAB, KEC. PEMATANG KARAU, BARITO
TIMUR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS Kelurahan Ketab
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kelurahan Ketab Nomor
…… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 17 November 2022

PENDAFTAR,

( RUSMIATI )

Anda mungkin juga menyukai