SURAT PERNYATAAN

Saya yang menerangkan dan bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No. Induk Kependudukan :

Bansos yang Diterima :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia suatu saat untuk tidak lagi menerima bantuan sosial
(PKH dan BPNT) dari Kementerian Sosial setelah menerima program Pahlawan Ekonomi
Nusantara (PENA).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

2023

Meterai 10.000

_______________________________
 SURAT PERNYATAAN MENOLAK

Saya yang menerangkan dan bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No. Induk Kependudukan :

Bansos yang Diterima :

Alamat :

Menyatakan bahwa kami tidak bersedia keluar dari bantuan sosial (PKH dan BPNT) dari
Kementerian Sosial dan siap tidak menerima program Pahlawan Ekonomi Nusantara
(PENA).

Adapun alasan tidak bersedia menerima bantuan program PENA yaitu :

1. Karena ada kesibukan tidak bisa membuat usaha

2. ….
3. …

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

2023

Meterai 10.000

_______________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
No KK :
Alamat :
No HP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri
dengan sukarela/graduasi mandiri dari kepesertaan PKH (Program Keluarga Harapan) Desa
Cibodas Kecamatan Cikajang, Kabupaten Garut dengan alasan sudah mampu karena
memiliki usaha Bakso Malang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar – benarnya tanpa ada rekayasa,
pemaksaan dan dalam keadaan sehat jiwa raga supaya dapat digunakan dengan sebaik
baiknya.

Garut………………………...
Yang membuat Pernyataan

Mengetahui

Koordinator PKH Kab. Garut Pendamping PKH

Kecamatan Cikajang

Mubaraq Ahmad S.E.M.M, Ricky Budiman Indra

Saputra, S.Sos.

Kepala Desa Cibodas

Parhan Krisna, S.IP