KEMENTERIAN SOSIAL RI

DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL KELUARGA

PPKH KABUPATEN PASURUAN
SEKRETARIAT PPKH KECAMATAN KEJAYAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

BERITA ACARA NON ELIGIBEL KPM

NO : /PPKH-KEC-KEJAYAN/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : ANITA WINDHARTI, S.AP
Jabatan : Pendamping PKH Kec. Kejayan
Alamat : Desa Warungdowo Kecamatan Pohjentrek
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa nama-nama yang tersebut dilampiran
adalah peserta PKH yang telah Non eligibel (Tidak Aktif kepersertaan) dan dipending
penyaluran bantuan PKH nya dengan alasan tersebut dalam lampiran
Pemendingan kepersertaan KPM tersebut diatas dilakukan setelah melalui proses
verifikasi lapangan dan masukan informasi dari pihak pihak Desa dan warga
masyarakat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan………………………
2020
Mengetahui, Pendamping PKH
Kepala Desa……………………. Kecamatan Kejayan

(__________________________) ANITA WINDHARTI, S.AP

Tembusan :
1. Korkab PKH Pasuruan
 KEMENTERIAN SOSIAL RI
DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL KELUARGA
PPKH KABUPATEN PASURUAN
SEKRETARIAT PPKH KECAMATAN KEJAYAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

DAFTAR NAMA KPM YANG NON ELIGIBEL

TAHAP/
NO NO PKH NAMA KPM ALAMAT ALASAN NON ELIGIBEL
TAHUN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, Pendamping PKH

Kepala Desa……………………. Kecamatan Kejayan

(__________________________) ANITA WINDHARTI, S.AP