Jl. Cisaranten Kulon No.

177 Arcamanik
SMS / WA. 0821 1777 8271

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik Ciskul Medika, menerangkan dengan
seungguhnya bahwa :

Nama : NY. YUYUN WIRASASMITA

Umur : 36 TAHUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Jam : 10.30 WIB

Alamat : DUSUN KANAWA DS. KUMBEWAHA KEC. SIOTAMPINA

Pada hari Minggu Tanggal 20 Juni 2021 Bertempat di Laboratorium Klinik Ciskul Medika
telah dilakukan pemeriksaan RAPID / SWAB ANTIGEN SARS COV-2 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Bandung, 20 Juni 2021

(..............................................)