Draft Mou DRG
Draft Mou DRG
177 RT 04 RW 05
Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik Bandung 40293
E-mail: ciskulmedika177@gmail.com
Telp: 08112111745
PERJANJIAN KERJASAMA
KLINIK CISKUL MEDIKA
DAN
drg. INA KURNIAWATI
No. 001 / KCM / MOU / VII / 2023
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ( 20 – 07
- 2023 ) di Bandung, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN
1. Pihak Pertama manerima pendaftaran pasien untuk diperiksa kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain :
Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur, alamat, dan nomor telepon.
2. Pihak Kedua melakukan pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan kemudian menuliskan
resep obat dan kuitansi pembayaran dengan tarif yang sudah ditentukan untuk diberikan
kepada Pihak Pertama.
3. Waktu penerimaan pendaftaran pasien dan penerimaan resep dilakukan oleh Pihak Pertama
pada jam buka Klinik pada hari Senin s/d Sabtu jam 07.00 – 11.30 pagi dan 15.30 – 19.30
malam. Pihak Kedua dipersilahkan untuk menentukan jam praktik sendiri dengan catatan harus
menyediakan sumber daya manusia sendiri untuk melakukan pendaftaran dan penerimaan
resep apabila praktik dilakukan di luar jam operasional Klinik.
4. Para Pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan ataupun standar
prosedur yang berlaku.
PASAL 3
RUANG PEMERIKSAAN DAN BIAYA SEWA TEMPAT
1. Ruangan yang akan dipergunakan untuk praktik dokter gigi adalah ruangan yang saat ini
digunakan untuk pelayanan perawatan kecantikan. Untuk keperluan penempatan alat dan hal –
hal lain yang diperlukan bisa disesuaikan dengan kebutuhan Pihak Kedua.
2. Pihak kedua harus memenuhi kewajiban sewa / kontrak untuk praktik kepada Pihak Pertama
dengan tarif Lima Juta Rupiah per bulan.
PASAL 4
TARIF PEMERIKSAAN
1. Tarif pemeriksaan gigi ditentukan sendiri oleh Pihak Kedua dengan memperhatikan bahwa
Pihak pertama mendapatkan share sebesar 10% dari tarif tersebut dan juga ditambah dengan
biaya administrasi sebesar Lima Puluh Ribu Rupiah.
PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 ( satu ) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 20 Juli 2024.
2. Apabila Para Pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 ( dua ) bulan sebelum masa
berakhirnya perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.
PASAL 6
FORCE MAJEURE
1. Apabila terjadi keadaan force majeure, sehingga tidak memungkinkan Pihak Pertama dan
Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak terbatas
pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru – hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisis
nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
PASAL 8
PEMUTUS / PEMBATALAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal –
hal seperti berikut ini :
Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud pasal 6.
Para Pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila didalam
perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang
telah diatur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau selama
perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 ( tiga puluh ) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat
( 1 ) pasal ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal
1266 dan 1267 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.
PASAL 9
LAIN – LAIN
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas
dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
PASAL 10
PENUTUP
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) ditandatangani diatas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Bandung pada tanggal tersebut
diatas.