SOP/PROTAP i EKSTRASI ciskul ™ oan ca 10 Dokumen 010/KCM-SOP/2022 STANDAR OPERASIONAL TergenTees PaEEDUR 19 Agustus 2022 Tindakan untuk mencabut mata tkan di tubuh yang dap atau bahkan membahayakan pasien Untuk tindakan medis Ada Petugas. Ruang Tindal ‘A. Perslapan Alat Serumen hook Pinset dan suction Forcep ‘Sarung tangan sekali pakai . Nierbeken B. Tata Cara Pelaksanaan 1. Memastikan alat sudah steril sebelum digunakan 2. Memakai sarung tangan sekali pakai 3. Membersihkan area yang akan ditakukan pembedahan atau terdapat mata ikan terlebih dahulu 4, Memberikan bius lokal di area kulit yang akan dilakukan tindakan pembedahan guna meminimalkan rasa nyeri yang mungkin timbul selama operasi berlangsung 5, Mengikis mata ikan secara perlahan menggunakan pisau bedah steril 6. _Membersihkan alat, melepas sarung tangan dan mencuci tangan 7. Melakukan evaluasi pada pasien dan memberikan resep anti nyeri pada pasien Mencatat di lembar tindakan pasien yreee Prosedur Dokter Umum dan Perawat Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP EKSTRASI KUKU Mciskul No Dokumen 011/KCM-SOP/2022 Halaman STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 Tindakan untuk mencabut kuku di tubuh yang dapat menagamggtTktivitas atau bahkan membahayakan pasien Pengertian Tujuan Untuk tindakan medis ‘Ada Petugas. Kebijakan Ruang Tindakan. A. Persiapan Alat 1, Serumen hook Pinset dan suction Forcep ‘Sarung tangan sekali pakai |. Nierbeken B. Tata Cara Pelaksanaan 1. Memastikan alat sudah steril sebelum digunakan 2, Memakai sarung tangan sekali pakal 3, Membersihkan area yang akan dilakukan pembedahan 4. Memberikan bius lokal di area kulit yang akan dilakukan tindakan pembedahan guna meminimalkan rasa nyeri yang mungkin timbul selama yeenr operasi berlangsung 5. Kuku yang akan dicabut akan dipotor kondisi, pencabutan bisa dilakukan pa beberapa kondisi, sebagian jaringan di sekitar kuku jug: 6. _Membersihkan alat, melepas sarung tangan dan mencuci tangan ukan evaluasi pada pasien dan memberikan resep anti nyeri pada ng hingga ke dasarnya. Tergantung, ida seluruh atau sebagian kuku. Pada a bisa diangkat 7. Melal pasien Prosedur 8. Mencatat di lembar tindakan pasien Pelakasana Dokter Umum dan Perawat Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP @ ci skul INSISI ABSES Ca No Dokumen No Revisi Halaman 012/KCM-SOP/2022 12 STANDAR OPERASIONAL Tanggal Terbit PROSEDUR 19 Agustus 2022 dr Radgnatig tana Pengertian Tindakan mengeluarkan nanah yang terkumpul di dalatn-kantong {abées) sampai habis atau kering Tujuan Untuk menangani masalah kesehatan yang parah atau karna hal lainnya Ada Petugas. Kebijakan Ruang Tindakan. A. Persiapan Alat 1. Pisau bedah 2. Cairan pembersih 3. Anastesi 4. Kassa steril 5. Kapas 6. Pinset 7. Nierbeken B, Tata Cara Pelaksanaan 1. Memastikan alat sudah steril sebelum digunakan 2. Cuci tangan dan memakai sarung tangan 3. Sebelum prosedur dimulai, dokter gigi akan memeriksa riwayat kesehatan pasien secara keseluruhan. Dokter akan mengevaluasi tanda vital tubuh, mulai dari tekanan darah, detak jantung, laju pernapasan, hingga suhu tubuh 4, Memberikan anastesi lokal 5. Meminta pasien untuk berbaring sesuai dengan letak absesnya 6. Kulit akan di insisi (membuka kulit serta jaringan dibawahnya sampai menembus rongga abses) atau disayat menggunakan pisau khusus 7. Setelah rongga abses tercapai, nanah akan keluar melalui luka sayatan tersebut, Nanah akan dikeluarkan sampai habis 8, Setelah nanah tidak keluar lagi, dokter akan mengirigasi luka dengan cairan pembersih untuk membuang sisa-sisa nanah, jaringan mati, dan darah Prosedur 9. Menutup luka sayatan akan ditutup menggunakan kasa steril | petakasana _| Dokter Umum dan Perawat Dipindai dengan CamScannerTanggal Terbit 19 Agustus 2022 der.Any Tindakan mengeluarkan nanah yang terkumpul di dalam kanto ses) sampai habis atau kering Untuk menangani masalah kesehatan yan parah atau karna hal lain Ada Petugas. Ruang Tindakan. 10. Membersihkan alat dan ‘memberitahul sudah selesai 11. Mengevaluasi pasien dan memberil 12. Mencatat di status pasien Dokter Umum dan Perawat an kepada pasien bahwa prosedur kan resep pereda nyeri Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP HECTING Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 hitan sampai terjadi kontinuitas jaringan [_Tujwan [Untuk hemostasis atau untuk menghubungkan struktur anatomi yang tepoto ‘Ada Petugas. Ruang Tindakan. A stipe Alat 1. Sarung tangan steril 2. Duksteril 3. Set bedah minor yang terdiri dari pinset anatomi, pinset cirurgis, nald folder, gunting, arteri klem |. Jarum Benang jahit untuk kulit luar berwarna hitam dengan jenis poliglaktin (Viery!) Kassa steril NaCl 0,9 % Cairan antiseptik Obat anastesi . Plester . Gunting plester . Kom steril . Nierbeken , Tempat sampah medis B, Tota Cara Pelaksana: 1, Memastikan alat sudah steril sebelum digunakan 2. Cuci tangan dengan handserub dan keringkan, kemudian memakai sarung tangan sekali pakai 3. Membersihkan luka dengan cairan antiseptik 4, Mengganti sarung tangan dengan sarung tangan steril 5. Memberikan anestesi di jaringan sekitar luka dengan anestesi lokal (lidocain, pehacaine) bila perlu dibersihkan tuka dengan cairan NaCl0,9 % we BSREREY eae Dokter Umum dan Perawat Dipindai dengan CamScannerTanggal Terbit 19 Agustus 2022 ‘Memasang duk steril 7. Menggunakan jarum untuk menjahit kulit, masukkan benang ke lubang jerum, pada penggunaan jarum melengkung atau (curved needle) dart arah dalam ke luar 8. Memegang jarum menggunakan klem kemudian mulai menjahit luka 9, Mengikat benang dengan menggunakan simpul potong benang, sisakan sepanjang 1 mm untuk jahitan dalam dan 0.65 cm untuk jahitan luar 10. Melanjutkan jahitan luka sampai terjadi penutupan: tuka 11. Memberikan desinfektan pada jahitan 12. Menutup dengan kassa steril dan hipafix 13. Membersihkan alat 14, Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 15. Mencatat di lembar tindakan pasien. Dokter Umum dan fat Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP MEMPERSIAPKAN RUANG PRAKTEK ‘eek ee 001/KCM-SOP/2022 K-peesexei Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 Menyiapkan ruang praktek dokter yang akan digunakani obatan yang akan digunakan s jar ruangan dokter tetay saat melaksanakan Ada Petugas. Ruang Tindakan. Prosedur : ra 1, Membersihkan ruangan 2. Menyalakan lampu dan ac 30 menit sebelum memulai praktek 3. Memasang jadwal dan papan nama dokter yang akan praktek 4, Mempersiapkan buku registrasi pasien 5. Memasang sprei dan perlak pada tempat tidur 6. Melengkapi berkas-berkas atau formulir yang terdiri dari a. Resep dokter b. Formulir rawat inap . Formulir rontgen d. Formulir surat keterangan dokter e. Formulir lab f. Formulir konsultasi g. Formulir rujukan h. Kartu nama dokter Dipindai dengan CamScannerMENGUKUR SUHU PASI 002/KCM-S0P/2022 a Mengukur suhu tubuh dengan mempergunakan thermortieter ait raksa metalut Coral, rectal maupun arial dan menggunakan thermometer digital. 1. Termometer air raksa atau thermometer digital. 2. Alat tulis(pulpen). 3, Status pasien atau buku catatan observasi pasien. Tata Cara Pelaksanaan 1. Perawat cuci tangan. 2. Perawat jelaskan tujuan dari prosedur yang akan dilakukan. 3, Atur posisi pasien senyaman mungkin (terlentang atau duduk), bay! tengkurap, tidur miring. 4, Lakukan pengukuran suhu dengan cara : a. Pengukuran secara oral: dilakukan dengan meletakkan t di bawah lidah di kantung sublingual posterior kanan atau Kin Dianjurkan untuk mengatup mulut tanpa menggigit selama 1 menit, dilakukan dengan meletakkan thermometer dengan tisu kering, ermometer oral b, Pengukuran suhu axilla, pada daerah axilla, Sebelumnya daerah axilla dilap dan pengukuran dilakukan selama Smenit. Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP MENGUKUR SUHU PASIE! No Dokumen 002/KCM-S0P/2022 Disetujut Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 Ramah atau hati— hati. 2. Sopan terhadap pasien. 3. Komunikatif. Tanggap terhadap respon pasien. Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP KONSULTASI DOKTER No Dokumen 003/KCM-SOP/2022 Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 Pasien menjelaskan kondis! yang dialami kepada dokter, saran selanjutnya harus dilakukan tindakan atau pemberian obat 1, Memantau kesehatan pasien. 2. Mengetahui adanya kelainan. 3. Menentukan tindakan yang dibutuhkan segera. Ada Petugas. Ruang Konsultasi Peralatan : 1. Alat tulis(pulpen). 2. Status pasien atau buku catatan observasi pasien. Tata Cara Pelaksanaan 1. Dokter melihat status pasien di rekam medik 2. Mendengarkan kondisi yang dialami pasien 3, Tindakan yang dilakukan selanjutnya 4, Saran dari dokter 5, Catat hasil dan pengobatan yang disarankan di status pasien Sikap 1, Ramah atau hati — hati. 2. Sopan terhadap pasien, 3. Komunikatif. 4, _Tanggap terhada Dokter Umum dan Dokter Gigh respon pasien. Dipindai dengan CamScannera ae 004/KCM-S0P/2022 J. {1R STANDAR OPEASIONAL PROSEDUR peers _| ‘Sunat adalah prosedur yang bertujuan untuk mengangkat jarinent lit yang menutupi ujung penis atau kulup | Tyjuan ___| Salah satu upay dilakukan untuk menjauhkan dari risiko kanker penis 19 Agustus 2022 . Siapkan alat dengan baik dan benar . Alat electro cauter . Anastesi lokal 1 2. 3 4. Wadah stainless untuk minor set (semuanya dalam kondisi steril) 5. Spuit 6. Kassa steril yang cukup 7. Plester 8, Trifamycetin zalf atau sofratule bila ada 9. Dukssteril bolong, handskun steril ukuran sesuai tangan 10. Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, serta pencahayaan yang baik atu headlamp 11. Alkohol 70% dan betadine 12. Tempat sampah B. Teta Cara Pelaksanaan; 1. Pertama pasien (anak-anak) akan di bius lokal menggunakan jarum suntik 2. Kulit akan dijepit dan ditarik pada jam 42 dan jam 6 menggunakan klem kecit 3. Kelebihan kulit dijepit melintang menggunakan Kem besar Dipindai dengan CamScanner‘STANDAR OPEASIONAL PROSEDUR: Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 Sunat adalah prosedur yang bertujuan untuk men penis atau kulup Ruang Tindakan. 5. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine atau betadine secara melingkar sentrifugal di area genitalia Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik. Dokter Umum & Perawat Dipindai dengan CamScannerArg: Sunat adalah prosedur yang bertujuan untuk nahet jaringser menutupi ujung penis atau kulup Salah satu upaya yang dilakukan untuk men ikan dari risiko kanker penis A. Perslapan Alat: 1. Siapkan alat dengan baik dan benar Alat electro cauter Spray Anastesi ‘Wadah stainless untuk minor set (semuanya dalam kondisi steril) Kassa steril yang cukup Plester Trifamycetin zalf atau sofratule bila ada Duk steril bolong, handskun steril ukuran sesual tangan Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, serta pencahayaan yang baik atu headlamp 10. Alkohol 70% dan betadine 11. Tempat sampah 8. Tata Cara Pelaksanaan : 1. Pertama pasien (anak-anak) akan di bius lokal menggunakan spray anastesi 2. Kulit akan dijepit dan ditarik pada jam 12 dan jam 6 menggunakan klem kecil 3. Kelebihan kulit dijepit melintang menggunakan klem besar alat electro cauter Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP KHITAN LASER TANPA JARUM SUNTIK No Dokumen, 005/KCM-SOP/2022 . Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine atau betadine secara melingkar sentrifugal di area genitalia . Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olest dengan salep antibiotik. Dokter Umum & Perawat Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP KHITAN GEMUK No Dokumen 006/KCM-SOP/2022 Mciskul Cr STANDAR Seen Tanggal Terbit pnceesin 19 Agustus 2022 cae segern | Sunat adalah prosedur yang bertujuan untuk mengangkat fs menutupi ujung penis atau kulup Tujuan Salah satu upaya yang dilakukan untuk menjauhkan dari risiko kanker penis Ada Petugas. Ruang Tindakan. ‘A. Persiapan Alat : 1. Siapkan alat dengan baik dan benar 2. Alat electro cauter 3. Spray Anastesi 4. Wadah stainless untuk minor set (semuanya dalam kondisi steril) 5. Kassa steril yang cukup 6. Plester 7. Trifamycetin zalf atau sofratule bila ada 8, Duksteril bolong, handskun steril ukuran sesuai tangan 9, Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, serta pencahayaan yang baik atu headlamp 10, Alkohol 70% dan betadine 11, Tempat sampah B, Tata Cara Pelaksanaan : 1, Pertama pasien (anak-anak) yang bertubuh gemuk akan di bius lokal 2, Kulit akan dijepit dan ditarik pada jam 12 dan jam 6 menggunakan klem kecil 3. Kelebihan kulit dijepit melintang menggunakan klem besar 4. Dipotong dengan alat electro cauter Dokter Umu m & Perawat Pelakasana Dipindai dengan CamScannerTanggal Terbit 19 Agustus 2022 Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine atau betadine secara melingkar sentrifugal di area genitalia |. Setelah selesai di jit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik. Dokter Umum & Perawat Dipindai dengan CamScannerTanggal Terbit 19 Agustus 2022 menjadi gas yang berbentuk seperti kabut dengan bantuan alat yang disebut nebulizer A. Persiapan Alat 1. Alat Nebulizer 2. Obat untuk nebulizer 3. Nacl 4. Nebulizer mask dewasa atau anak B. Tata Cara Pelaksanaan 1. Memastikan alat sudah steril sebelum digunakan 2. Masukkan obat ke cangkir nebulizer dan pastikan dosis yang diberikan sesuai 3, Sambungkan corong mulut atau masker ke cangkir nebulizer 4. Pasang selang penyambung antara mesin kompresor dan cany 5, Saat alat sudah siap, nyalakan mesin kompresor. Jika berfungsi secara normal, alat akan mengeluarkan uap yang berisi obat 6. Letakkan corong mulut atau masker ke mulut dan pastikan tidak ada celah 7, Beritahu pasien untuk duduk dengan nyaman dalam posisi tegak. Prosedur ini blasanya membutuhkan waktu sekitar 15-20 menit 8. Ketika menggunakan alat, bernapasiah secara perlahan hingga obat habis 9, Jika muncul keluhan pusing, dada berdebar, atau gelisah saat menggunakan obat, hentikan pengobatan sejenak. Setelah S menit, gunakan kembali nebulizer, tetapl cobalah untuk bernapas lebih perlahan gkir nebulizer Dokter Umum dan Perawat Dipindai dengan CamScannerNo Dokumen 007/KCM-SOP/2022 Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 OPERASIONAL PROSEDUR Terapi pemberian obat dengan cara menghirup larutan ob menjadi gas yang berbentuk seperti kabut dengan bantuan alat yang disebut nebulizer Tujuan Untuk melegakan pernafasan Ada Petugas. Kebijakan Ruang Tindakan. 10. Melakukan evaluasi tindakan 11. Mencatat kegiatan dalam status pasien Prosedur Pelakasana Dokter Umum dan Perawat Dipindai dengan CamScannerSOP/PROTAP OKSIGEN Mciskul a 008/KCM-SOP/2022 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 19 Agustus 2022 Terapi pemberian oksigen kepada pasien ya ‘cara memasukkan selang yang terbuat dari plastik kedatam lubang hidung dan ‘mengaitkannya di belakang telinga Untuk membantu pernafasan ‘Ada Petugas. Ruang Tindakan. A. Persiapan Alat 1. Tabung Oksigen dengan/flow meter 2. Humidivier menggunakan cairan steril 3. Kanula nasal dan selang 4. Plester B. Tata Cara Pelaksanaan 1. Memastikan alat sudah steril sebelum digunakan 2. Bantu pasien memperoleh posisi semi-flower jika memungkinkan. Posisi ini memudahkan ekspansi dada sehingga pasien lebih mudah bernapas 3. Menjelaskan bahwa oksigen akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea dan tidak menimbulkan bahaya jika petunjuk keamanan diperhatikan 4, Putar kenop oksigen hingga diperoleh kecepatan oksigen yang sesual dengan Intruksi dan pastikan peralatan berfungsi dengan baik 5. Pastikan oksigen mengalir dengan bebas melalui slang dan anda dapat merasakan oksigen keluar dari kanula nasal. Tidak terdengar bunyi pada slang, sambungan tidak bocor, dan terdapat gelembung udara pada humidifier saat oksigen mengalir melewati air 6. Atur kecepatan aliran oksigen 7. Pasang kanula nasal pada wajah pasien dengan lubang kanula masuk kedalam hidung dan karet pengikat melingkarl kepala pasien 8. Fiksasi kanula nasal menggunakan flester 9, Lakukan evaluasi umum pada pasien dalam 15-30 menit Pe Prosedur bergantung pada kondisi pas! Pelakasana Dokter Umum dan Pet Dipindai dengan CamScanner tama,SOP/PROT, . ‘skal oo | . lo Dokumen No Revist ih 19 Agustus 2022 Tindakan untuk menelisik dan mendiagnosis kondisi kesehata o termasuk kondisi janin dalam kandungan, A. Persiapan Alat 1, Alat USG 2. GelUSG 3. Handuk bersih B. Tata Cara Pelaksanaan 1. Membaringkan ibu hamil di meja pemeriksaan 2. Mengoleskan gel di perut pasien 3. Transduser ditempelkan dan diputar di permukaan perut wanita hamil untuk mendapatkan visualisasi janin yang baik. Durasi pemeriksaan bergantung posisi janin 4, Setelah didapatkan posisi janin, membersihkan bekas gel USG di perut pasien dengan handuk bersih : Melakukan evaluasi kepada Mencatat kegiatan dalam status pasien Dokter Umum dan Perawat Dipindai dengan CamScanner-anten Kulon No. 177 RT 04 RW 05 Jon Kee, Areamanik Bandung 40293 SURAT PERNYATAAN . PELAYANAN DAN TINDAKAN SESUAT 'ERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No Telp ‘Nama Klinik Jabatan Bidang Usaha Tenis Usaha Dengan ini menyatakan bahwa daftar layanan dan tindakan dibawah ini sesual dengan + dr, Raden Angga Pratama : Komplek Delarose Residence 001/005 Cisantren Kulon Arcamanik : 0818840429 : Klinik Ciskul Medika Arcamanik : Penanggung Jawab Klinik esehatan Jinik Pratama peraturan perundang-undangan yang berlaku. No. Nama Layanan Konsultasi dokter umum + Obat Khitan Laser Biasa Khitan Laser Tanpa Jarum Suntik ee Khitan Gemuk po ‘Nebulizer ‘Oksigen USG Kehamilan Ekstraksi Clavus Ekstraksi Kuku Dipindai dengan CamScanner10. T Insisi Abses i TI} Teeting 12. "| Hecting mulai ke 2 & Selanjutnya/ hecting 13. | Off Hecting/ heeting 14. | Debridement Keeil 15. | Debridement Sedang 16. | Debridement Besar 17._| Spooling Telinga 30. | Konsultasi dokter gigi 31._| Open bur ¥ Spooling 32. | Bongkar tambalan 33. | Perawatan Saluran Akar Gigi 34. | Tambalan GIC kecil 35. | Tambalan GIC sedang 36. | Tambalan GIC besar 37, | Tambal Tetap dengan Light Curing kecil 38, | Tambal Tetap dengan Light Curing sedang. 39. | Veneer 40. | Ekstrasi Gigi Susu Lokal FI, | Cabut Gigi Susu Anak dengan Injeksi 42,_| Cabut Gigi Permanen dengan komplikasi kecil| Dipindai dengan CamScannerMciskul ‘J. Cisaranten Kulon No. 177 RT 04 RW 05 Kel, Cisaranten Kuton Kee. Areamanik Bandung 40293 ciskulmedikal7: ail.cor Telp: 08112111745 43. ] Cabut Gigi Permanen dengan komplikasi sedang, 44, | Cabut Gigi Permanen dengan penyulit 45. | Odontektomi Simple dengan hecting | 46. | Odontektomi Kompleks 47._ | Sealling per Rahang (RA/RB) 48,_ | Scalling Semua Rahang (RA+RB) + 99, | Scalling Semua Rahang deangan kasus kompleks 30._| Sealling per 1-5 Gigi | 51. | Jaket Porselen 32,_| Jaket Akrilik 33, | Lepasan Akrilik Gigi pertama $4, | Lepasan Akrilik Penambahan Gigi berikutnya 35, | Lepasan Akrilik Valplast Gigi pertama 36.] Lepasan Akrilik Valplast Penambahan Gigi berikutnya 37,_| Lepasan Frame Denture Gigi Pertama Unilateral 38. | Lepasan Frame Denture Gigi Pertama Bilateral 39, | Lepasan FRS/Luksiton Gigi pertama G0, | Lepasan FRS/Luksiton tambahan gigi berikutnya GI. | Alat Orthodenti cekat per Rahang simple (RA/RB) 62, | Alat Orthodenti cekat per Rahang (RA/RB) $3._| Alat Orthodenti cekat RA+RB simple Dipindai dengan CamScanner31. Cisaranten Kulon No, 177 RT 04 RW 05 Kel. Cisaranten Kulon Kee, Arcamanik Bandung 40293 E-mail: ciskulmedikal?7@gmail.com CEE ee Ip: O81 12111745 Alat Orthodenti cekat RA+RD komplek ‘Alat Ortho Tepasan per Rahang Alat Ortho Tepasan RA&RD Cetak per rahang (RATRB) Cetak RAIRD 69. | Bleaching per rahang (RA/RB) Bleaching RAFRB Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari terbukti surat pemyataan ini tidek benar dan atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi bukum, Bandung, 19 Agustus 2022 vers menyatakan Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Ki ‘mi yang bertanda tangan di bawah Ink: Nama Pelaku Usaha Nomor ind Namo pnduk Berusaha (NI8) + ANGGAPRATAMA DJAJAREDJA, + 0507220019025 Jabatan 2SUnG Jawa : ANGGA PRATAMA DJAJAREDJA, sa | KOMP, DELAROSE RESIDENCE, Desa/Kelurahan Cisaranten No. Tel Kulon, Kes. Arcamanik, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat . Telepon: + 46285169216117 Kode No} gui Bidang Usaha / Keglatan Lokasi Usaha i Delarose Residence {P6122 |Athne SPA (Sento Par Aqua) owe Barat Arcamanik Cisaranten Kulon 77 Spee [itn ek ta Sosa Sarat Areamantc Clearanien Kulon Menyatakan kesanggupan: 1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang; Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di bidang perfindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan; Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan; Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasiltas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumiah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya; Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek transportasi; Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8, Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ‘Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud. Dipindai dengan CamScannerPERNYATAAN MANDIRI Kesediaan Memenuh! Standar Usaha Berdasarkan wae Undang-Undang Nomot 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai Nama Pelaku Usaha \INGGA PRATAMA DJAJAREDIA, ‘Nomor Induk Berusaha (NIB): 0507220019025 . KBLI + 86105 « Aktivitas Klinik Swasta ‘Menyatakan: 1. Bersedia memenuhi persyaratan danvatau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini: ‘a. Persyaratan: 1, Daftar nama SDM Rlinik 2, Daftar obat-obatan 3 ee perubahan NIB (opsional bagi Klinike dengan perubahan perizinan terkaitpenggantian badan Tzin Mempekerjakan Tenaga (TK-WNA) Perjanjian kerja sama perubuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B83) Profil Klinik Self assessment Klinik Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masihberlaka (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan) ‘Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang ‘bekerja di Klinik Surat Keterangan dari dinas kesehatan Kabupatenkota mengenai perimbangan persctujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan bara) 11, Surat pemyataan penggantian badan hukum, nama Klinik, kepemilicay mods}, jenis Klinik dan/ atau Se alnik yang ditandatangani oleh pemilik Klinik (opsional bess Klinik dengan perubahan perizinan) b. Kewajiban: 1. Melakukan registrasi Klinik. Fy Melakukan update! pembabaruan data ka terjadi perubahan data Kini, 5 Melaporkan hasil Kepiatanpelayanan Kesehatan Klinik sesuai -etentuan yang berlaku. 4. Menyelenggarakan pelayanan Kesehatan Klinik sesuaistanday 208 boerlaku. 2, Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka ‘memenuhi ketentuan terkait standartersebut, 3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut. ‘sing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga NegaraAsing » ea Be Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamys Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekelirean staupun Ketidakakeuratan dalam pernyataan ini, ree Polak Usaha bersedia menerima Konseluensi sestai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. dariPerizinan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan Surat pernyataan ini tersimpan Sone eek ‘Nomar Indu Rerusaha yang dimaksuds Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHAKECIL TERKAIT TATA RUANG ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pelaka Usaha + ANGGA PRATAMA DIATAREDIA, ‘Tempat, Tanggal Lahir 16 April 1984 No. Identitas (KTP/Paspor) + 3273201 604840001 No. Telepon + +6285159216117 Email + orangespa.bandung@gmail.com Alamat : KOMP. DELAROSE RESIDENCE, Desa/Kelurahan Cisaranten Kulon, Kec. Arcamanik, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat Lokasi Usaha + Lihat Lampiran Kegiatan Usaha + Lihat Lampiran, Dalam rangka pemeriksaan kesestaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis risiko, dengan ini menyatakan bahwa: 1, Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan 2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha yang tidak lebih dari Rp5.000,000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan ‘ataupun ketidakakuratun dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konseluensi sesuai dengan kketentuan peraturan perundang-undangan, Bandung, 19 “Agustus 2022 e pi sai) Surat pemnyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dariPerizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud. Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN SURAT PERNYATAAN Tabel Keglatan Usaha fmf mm Yo es Komp. Delarose Residence, Desa/K elurahan Cisaranten Kulon,Kee, Arcamanik, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat 31, Cisaranten Kulon No.177, Desa/K elurahan Cisaranten Kulon,Kec. Alktivitas Areamanik, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat Klinik Swasta Dipindai dengan CamScannerMeniaga Keselamatan, ki PERNYATAAN MANDIRI » Xeamanan, Kesehatan dan pelestarlan fungs! Lingkungan (K3L) Berdasarkca ‘dasarkan Undang. berikut; ne-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai ‘Nama Petaku Us Isahe Nomor Induk Benes 1 ANGGA PRATAMA DIAIAREDJA, cme p) 0807220019025, Menyatakan: » Bersedi #8 Menjaga Keselamatan, Keamanan, ssehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam eatin kegiatan usaha yang dimakeu ersedia eeairganeguh-sungauh ‘melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan; a mene at Pembinaan yang diakukan dalam rangka memenuhi ketentuanterkat KIL. tersebutdan ina sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang trkait dengan K3L tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Demikian pemyataan ini i i i % ibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan oe ketidakakuratan dalam Pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ‘etentuan peraturan perundang-undangan, Bandung, 19 Agustus 2022 Surat pernystaan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dariPerizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud. Dipindai dengan CamScannerAi. Clsaranten Kulon No. 177 RT 04 RW 05. Mciskul Kel. Cisaranten Kuton Kee. Arcamanik Bandung 40293 CL ‘mail: ciskulmedikal 77@gmaileom Telp: OR 12111745 SS SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Nama I. Raden Angga Pratama Alamat ‘omplek Delarose Residence 001/005 Cisantren Kulon Arcamanik No Telp 1818840429 Nama Klinik Jinik Ciskul Medika Arcamanik Jabatan enanggung Jawab Klinik Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya berikan bersifat absah dan benar. Demikian surat pernyatuan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum. Bandung, 19 Agustus 2022 a Nees ‘Angga Pratama (Penanggufig Jawab Klinik) Dipindai dengan CamScannerAV. Clearanten Katon No, 177 RT 04 RW 05 @ciskul Kel. Clearanten Kulon Kee, Areamantk Bandung 40293, Femail: civkulmedikal 77«@gmail com. ca yy: ONT LSS SURAT PERNVATAAN BUKAN PEGAWATNEGERI SIPIL, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : ode. Raden Angga Pratama Nama Alamat : Komplek Delarase Residence 001/005 ‘Cisantren Kuton Arcamanik No Telp. + 0818840429 Nama Klinik Klinik Ciskul Medika Arcamanik Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Bidang Usaha : Kesehatan Jenis Usaha : Klinik Pratama Dengan ini menyatakan bahwa tidak berstatus menjadi Pegawal Negert Sipil (PNS) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian ‘hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang~ tundangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum. Bandung, 19 Agustus 2022 my . f dr, Raden Angge Pratama (Penanggung Jawab Klinik) Dipindai dengan CamScanner