PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Nama : MOCHAMAD IBNU SENA

Umur : 17 Tahun

COVID-19 Early Warning Score ( COVID-19 EWS)

Parameters Assessment Score

Sign of pneumonia on CT Yes 5

Hystory of close contact with COVID-19

Yes 3
confirmed patient
Fever Yes 3
Age ≥ 44 years old 1
Sex Male 1
Tmax* ≥ 37,8 ̊C (100 F
̊ ) 1

Meaningful respiratory symtoms

≥ 1 symptoms 1
(including cough, expectoration, and dyspneu)

NLRb ≥ 5.8 1
Highly suspected patient ≥ 10

*SARS-Cov-2 nucleaicacid detection positive is the independent diagnostic indicator.

a
Tmax : the highest body temperature from illness onsot to first hospital admission
b
NLR# : neutropill-to-lymphocyte ratio

Garut, 23 JUNI 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Cibatu

dr. Ika Kusumawati

NIP. 19870703 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RS TNI AD Tk. IV Guntur
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : MOCHAMAD IBNU SENA
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : kp. Pasirgoong rt.01 rw.12
ds. Keresek kec. Cibatu, kab. Garut
Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa Febris + ISPA + Positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan
tidak terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.
Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, 23 Juni 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

dr. Ika Kusumawati Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

NIP. 19870703 201903 2 012 Nip. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Nama : MUHAMAD SELIM

Umur : 54 Tahun

COVID-19 Early Warning Score ( COVID-19 EWS)

Parameters Assessment Score

Sign of pneumonia on CT Yes 5

Hystory of close contact with COVID-19

Yes 3
confirmed patient
Fever Yes 3
Age ≥ 44 years old 2
Sex Female 1
Tmax* ≥ 37,8 ̊C (100 F
̊ ) 1

Meaningful respiratory symtoms

≥ 1 symptoms 1
(including cough, expectoration, and dyspneu)

NLRb ≥ 5.8 1
Highly suspected patient ≥ 11

*SARS-Cov-2 nucleaicacid detection positive is the independent diagnostic indicator.

a
Tmax : the highest body temperature from illness onsot to first hospital admission
b
NLR# : neutropill-to-lymphocyte ratio

Garut, 23 Juni 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Cibatu

dr. Ika Kusumawati

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

NIP. 19870703 201903 2 012

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RS TNI AD Tk. IV Guntur
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : MUHAMAD SELIM
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Pasirgoong Rt.01 Rw.12
Ds. Keresek Kec. Cibatu, Kab. Garut
Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa Febris + Bronhopneumonia + Positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri
dikarenakan tidak terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.
Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, 23 Juni 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

dr. Ika Kusumawati Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

NIP. 19870703 201903 2 012 Nip. 19731111 200604 1 003