RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI

Jln. Mpu Gandring No. 1 Kebun Jeruk Jambi

Telp.0741- 667966,62711/ Fax. 63444
E-Mail : rsi.arafah_jambi@yahoo.com

FORMULIR (MEDIS) DETEKSI DINI COVID -19

Digunakan untuk pasien gangguan pernafasan “Petugas jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan
masker”.

(Lingkari salah satu dan ceklis pada kolom “ya atau tidak”) sesuai kondisi pasien.

IDENTITAS PASIEN
Nama : No. Telp :
Tanggal Lahir : Alamat :
No.RM :

A. GEJALA ( Waspada pada pasien Immunocompromised )

No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Demam >38°C / Riwayat Demam < 14 hari
2 Diare / Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan / Sesak Nafas (Pneumonia ringan) <14 hari
3 ISPA Berat /Pneumonia Berat < 14 hari
Berat apabila
a. Pasien remaja atau dewasa : RR>30X/menit, distress pernafasan berat atau saturasi
oksigen <90%
b. Pasien anak batuk dan sesak nafas atau disertai salah satu
1. Sianosis sentral, saturasi <90%
2. Distres pernafasan berat ( tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur
3. Tanda pneumonia berat ( ketidakmampuan menyusu atau minum, letargi, penurunan
kesadaran atau kejang
4. Tanda lain dari pneumonia = tarikan dinding dada, takipnea < 2 bulan ≥60x/menit, 2-
11 bulan ≥ 50x/menit, 1-5 tahun ≥ 40x/menit. >5 Tahun ≥ 30x/menit
B. FAKTOR RISIKO (Update selalu di situs http://infeksiemerging.kemkes.go.id)
No PERTANYAAN FAKTOR RISIKO Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
2 Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di indonesia dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala :
DKI Jakarta Malang Magetan Kota Tanggerang
Bekasi Surabaya Pontianak ................................
Solo Bandung Makassar
Depok Karawang Bogor
3 Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19
(Kasus probable adalah pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi
inkonklusif ( tidak dapat disimpulkan ).
Kasus konfirmasi adalah seorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan
laboratorium positif.)
Termasuk kontak erat adalah :
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar, dan membersihkan ruangan
di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan APD
b. Orang yang berada dalam satu ruangan yang sama dengan kasus ( termasuk tempat
kerja, kelas, rumah, acara besar ) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga
14 hari setelah kasus timbul gejala
c. Orang yang berpergian bersama ( radius 1 meter ) dengan segala jenis alat
angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah
kasus timbul gejala
 RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI
Jln. Mpu Gandring No. 1 Kebun Jeruk Jambi
Telp.0741- 667966,62711/ Fax. 63444
E-Mail : rsi.arafah_jambi@yahoo.com

CARA PENILAIAN
PDP ODP OTG TINDAKLANJUT Ya Tidak
A1+A2+B1 A1+B1 B3 OTG = Rapid test sesuai algoritma, karantina rumah dan
ATAU ATAU edukasi jarak jauh call center : DARURAT COVID
A1+A2+B2 A2+B1
ATAU ATAU ODP = Ruang Isolasi diantar petugas, tatalaksana kondisi
A1+B3 A1+B2 pasien, Lapor Tim KLB dan DPJP dengan kriteria yang
ATAU ATAU dimaksud
A2+B3 A2+B2 jika diperlukan atas instruksi DPJP = Rapid test sesuai lgoritma,
ATAU tatalaksana risiko, komunikasi sesuai, pulang, Isolasi di RS, jika
A3 dengan ODP > 60 tahun dengan komorbid, notifikasi dinas kesehatan.
tidak ada
penyebab PDP = Ruang isolasi diantar petugas, Tatalaksana kondisi
lain pasien , Cek rotgen thorax dan darah rutin, lapor Tim KLB dan
berdasarkan DPJP dengan kriteria yang dimaksud dan hasil rotgen thorax
gambaran dan darah rutin ,komunikasi risiko, identifikasi dan pemantauan
klinis yang kontak erat, Notifikasi dinas kesehatan
meyakinkan
Jika diperlukan, atas instruksi DPJP = Rapid Test sesuai
algoritma

Gejala ringan  Karantina/Isolasi Rumah

Gejala Sedang  Karantina/Isolaisi RS Rujukan
Gejala Berat  Karantina/Isolasi RS Rujukan

Keterangan :
Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala Berat
Demam > 38°C  Demam >38°C  Demam >38°c yang menetap
Batuk  Sesak Nafas, batuk menetap dan sakit  Ada infeksi saluran nafas dengan tanda-
Nyeri Tenggorokan tenggorokan tanda
Hidung Tersumbat  Pada anak : batuk dan Takipneu a. Peningkatan frekuensi napas
Malaise  Anak dengan pneumonia ringan ( >30x/menit ) hingga sesak napas
mengalami batuk atau kesulitan bernapas b. Batuk
+ napas cepat : frekuensi napas < 2 bulan,  Penurunan kesadaran
≥60x/menit : 2-11 bulan, ≥50x/menit : 1-5 Dalam pemeriksaan lanjut, ditemukan :
tahun, ≥40x/menit dan tidak ada tanda saturasi oksigen <90% udara luar
pneumonia berat Dalam pemeriksaan darah : Leukopenia,
peningkatan monosit, dan peningkatan
limfosit atipik

Jambi, Hari................Tanggal................Jam........

Petugas yang Melakukan Screening

( )