TRIASE

SURYADI IMRAN,SKep.Ners.MKep
HIMPUNAN GAWAT DARURAT DAN BENCANA INDONESIA
PROVINSI JAMBI
Materi
01 02 03

Triage di IGD Triage Masa

Covid-19
KESIMPULAN
 01

Triage sehari-hari
Pengertian dan Tujuan
Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas
kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai

TINGKAT KEGAWATDARURATAN PASIEN

Indikator: A-B-C-D
(WHO, 2020)
Triage dan Penilaian Awal Pada Masa COVID-19
di Instalasi Gawat Darurat

suryadiimran72@gmail.com

Ns.SURYADI IMRAN , S.Kep., Ns., MKep

Pengertian dan Tujuan

Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas

kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai

TINGKAT KEGAWATDARURATAN TINGKAT VIRULENSI PASIEN

PASIEN

Indikator: A-B-C-D Indikator: EWS Screening COVID-19

(CDC, 2020, Song, et al., 2020)

A.Pedoman Umum Triase Pasien Covid-19

1. Pastikan tenaga kesehatan dan petugas di triase

2. Tempatkan informasi seperti poster dan brosur

tentang cara melakukan pencegahan penularan covid-

19 seperti cuci tangan dan masker

3. Siapkan titik2 cuci tangan lengkap dengan antiseptik

alkohol atau sabun dan air

 02

Triage pada masa pandemi

COVID-19
EWS Screening COVID-19

• Deteksi dini pasien yang dicurigai COVID-19 masih menjadi

masalah
• EWS screening COVID-19 memungkinkan tenaga kesehatan
untuk mendeteksi lebih cepat dan relatif lebih akurat pada
pasien yang dicurigai COVID-19

EWS screening COVID-19 EWS monitoring COVID-19

(Song, et al., 2020)

Parameter EWS Screening COVID-19

Parameter Pengkajian Skor

Tanda pneumonia dengan CT Scan Paru Ya 5
Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 Ya 5
Demam Ya 3
Usia > 44 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 1
Suhu maksimal (diukur sejak onset sampai ke RS) > 37.8o C (100o F) 1
Gejala gangguan respirasi (batuk, dahak dan sesak) > 1 gejala 1
Rasio neutrofil dan limfosit > 5,8 1
Pasien dicurigai tinggi COVID-19 > 10

(Song, et al., 2020)

 03

Alur Triage Pada Masa

Pandemi COVID-19
 ASKEP KEGAWATDARURATAN
PASIEN COVID-19
Contoh Kasus
Seorang laki-laki datang ke IGD dengan keluhan kelemahan
tiba-tiba pada tangan dan kaki sebelah kiri.

Hasil pengkajian di triase primer dan sekunder: batuk (+),

sesak nafas, demam tinggi , riwayat kontak dengan
pasien terkonfirmasi COVID-19 (+)

TINGKAT KEGAWATDARURATAN PASIEN

TINGKAT VIRULENSI PASIEN ?

DETEKSI DINI PASIEN KRITIS COVID-19
TRIAGE PASIEN COVID-19 DI IGD
 Pengkajian di Triage Primer
Tujuan: pemilahan pasien berdasarkan riwayat dan keluhan
terkait ISPA

Komponen Pengkajian
Batuk/sakit tenggorokan/hidung tersumbat Ya Tidak
Sesak/peningkatan frekuensi napas/SpO2 <90% Ya Tidak
Demam Ya Tidak
Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 Ya Tidak
Riwayat perjalanan dari negara/wilayah transmisi lokal Ya Tidak

(KEMKES RI, 2020)

 Pengkajian di Triage Sekunder
Tujuan: pemilahan pasien berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan dan tingkat virulensi pasien

TINGKAT KEGAWATDARURATAN TINGKAT VIRULENSI PASIEN

PASIEN

Triage scale EWS screening COVID-19

Protokol Protokol
kegawatdaruratan kewaspadaan
 EARLY WARNING SCORE COVID-19
Parameter Penilaian Nilai
Pneumonia pada CT Scan Ada 5
Riwayat kontak dengan Ada 5
pasien positif COVID-19
Demam Ada 3
Suhu maksimum ≥37.8oC sejak gejala 1
dimulai
Usia ≥44 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 1
Gejala gangguan pernafasan ≥1 gejala 1
(Batuk, dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1
Kecurigaan tinggi jika nilai >10

PERDATIN 2020
 RESPON EWS PASIEN COVID-19
Early Warning Risk Grading Level Kewaspadaan Frekuensi Monitoring Respon Klinis Solusi
Skor (EWS)
/ Setiap 12 jam Monitoring Rutin /
0 (atau 1 shift sekali)

Rendah Kuning Setiap 6 jam Evaluasi oleh Perawat Pertahankan frekuensi monitoring/
1-4 (atau 1 shift 2 kali) Tingkatkan frekuensi
monitoring/ Beritahu dokter

Total: 5-6 atau Medium Oranye Setiap 1 – 2 jam Perawat memberitahukan dokter untuk Pertahankan terapi/ Sesuaikan rencana
3 dalam satu parameter melakukan evaluasi terapi/
Konsultasi dengan
Rapid Response
Team jarak jauh

Perawat memberitahukan dokter untuk Konsultasi dengan Rapid Response

>7 Tinggi Merah Kontinyu evaluasi kegawatan/ Konsultasi dengan Team on-site
Rapid Response Team
jarak jauh

 Pasien yang mengalami keparahan dengan penyakit irreversible yang sudah

>7 Tinggi Hitam Kontinyu terminal dan menghadapi kematian seperti trauma otak irreversibel, gagal
organ multipel irreversibel, penyakit ginjal atau paru kronis terminal, metastase
tumor, dan sebagainya
 Harus didiskusikan dengan DPJP untuk admisi ICU
 ASKEP GAWATDARURAT PASIEN COVID-10 DI IGD
Lakukan pengkajian pada saat triase primer meliputi:
1. gejala gangguan pernapasan akut seperti demam, batuk
dan sesak napas, sakit tenggorokan.
2. riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang
melaporkan transmisi lokal dalam 14 hari terakhir sebelum
timbul gejala.
3. riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit COVID-19 atau
tinggal di wilayah dengan transmisi lokal COVID-19 di
Indonesia dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala,
dan
4. riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau kemungkinan
COVID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala.
Lakukan pemeriksaan awal (primary survey) meliputi
1. jalan napas, pernapasan (meliputi irama, kedalaman,
frekuensi, dan suara napas), sirkulasi, kesadaran dan
eksposure (ABCDE)
2. Lakukan pengkajian tanda-tanda vital
3. Lakukan pemeriksaan sekunder (secondary survey)
meliputi pemeriksaan fisik head to toe dan pemeriksaan
riwayat alergi makanan, obat dan sebagainya (AMPLE).
4. Lakukan pengkajian psikososial meliputi kecemasan dan
distress,
5. Lakukan pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan
laboratorium
 Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul
adalah sebagai berikut:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas, proses infeksi
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus kapiler
3. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan gangguan
metabolisme, kelemahan/keletihan otot pernapasan
4. Risiko Syok berhubungan dengan hipoksia, sepsis, sindrom respon
inflamasi sistemik (SIRS)
5. Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan penurunan fungsi
ventrikel
6. Hipertermia berhubungan dengan sepsis, respon penyakit
7. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, ancaman terhadap
kematian
 Luaran Keperawatan
1. Pasien menunjukkan bersihan jalan napas efektif, tidak ada sesak napas,
produksi sputum berkurang, sianosis menurun, frekwensi napas
membaik, pola napas membaik.
2. Pasien menunjukkan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler dalam batas normal yang ditandai dengan
dispnea menurun, bunyi napas tambahan menurun, tidak ada sianosis,
pola napas membaik, warna kulit normal, nadi dalam batas normal,
gelisah menurundan hasil pemeriksaan AGD saturasi membaik atau
dalam batas normal, PaCO2 membaik atau dalam batas normal, PaO2
membaik atau dalam batas normal, pH arteri membaik atau dalam batas
normal
3. Pasien menunjukkan volume tidal meningkat, dispnea menurun, PaO2
>80 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, gelisah menurun
Intervensi Keperawatan
Manajemen Jalan Napas
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Monitor jumlah, sifat dan warna sputum
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikan oksigen bila perlu
7. Anjurkan asupan cairan adekuat
8. Ajarkan teknik batuk efektif, dan etika batu
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
 CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN MENGGUNAKAN NANDA
NIC NOC
EVALUASI

No NIC NOC

Posisikan pasien head up 30 derajat

Pertahankan jalan napas

Perhatikan pergerakkan dada, amati

penggunaan otot-otot bantu

Pertahankan oksigen sesuai advise

Setelah dilakukan tindakan
dokter
keperawatan diharapkan
Pantau jumlah respirasi masalah akan berkurang,
dengan kriteria: pergerakan
Berikan  nebu ventolin, sesuai advice dada normal, penggunaan
1. dokter otot-otot bantu berkurang
 INTERVENSI
IMPLEMENTASI

No.
Waktu Dx Implementasi Respon

21.23 1 Memposisikan nyaman pasien Posisi semi fowler

Memberikan terapi oksigen sesuai

21.25 1 advise dokter Oksigen kanul 3 L/menit

21.28 1 Mengauskultasi bunyi paru Terdengar whizzing

Memberikan terapy sesuai program

21.33 1 Nebu ventolin 1:1 Pasien kooperatif

RR = 24 x/menit
Retraksi dan penggunaan otot bntu
21.53 1 Mengobservasi status respyratory berkurang
 Waktu No. Dx SOAP

S:-
O:
–       Retraksi dinding dada berkurang
–       Penggunaan otot bantu napas berkurang
–       Napas cuping hidung (-)
–       RR = 24 x/menit
–       Sianosis (-)
28/06/2020 A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi
Jam 20.30 1 P: Anjurkan control dokter
 04

Kesimpulan
Kesimpulan

• Triage pada masa pandemi COVID-19 harus memasukan

penilaian awal terkait tingkat virulensi pasien menggunakan
EWS screening COVID-19
• EWS screening COVID-19 tidak menggantikan triage sehari-
hari yang telah dilakukan di IGD hanya menambah elemen
kewaspadaan pada proses triage
• Proses triage pandemi yang efektif dapat mencegah
transmisi virus penyebab COVID-19 ke pasien dan tenaga
kesehatan
Kesimpulan

● Early W arning Score tidak menggantikan

penilaian klinis yang kompeten
● Menunjukkan tanda-tanda awal pemburukan
● Ada modifikasi EWS dewasa pada masa
pandemic COVID-19
○ Penambahan usia
○ Pengkategorian pasien yang berbeda
Referensi

CDC. 2020. Standard Operating Procedure (SOP) for Triage of Suspected COVID-19
Patients. Tersedia pada https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-
ncov/hcp/non-us-settings/sop-triage-prevent-transmission.html [Diakses
tanggal 28/04/2020]
KEMKES RI. 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease (COVID-19) Revisi 4. Tersedia pada https://
www.kemkes.go.id/article/view/20031700001/Dokumen-Resmi- dan-
Protokol-Penanganan-COVID-19.html [Diakses tanggal 01/04/2020]
WHO. 2020. Clinical Care for Severe Acute Respiratory Infection. Tersedia pada
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331736/WHO-2019-
nCoV-SARI_toolkit-2020.1-eng.pdf [Diakses tanggal 01/05/2020]
Song, C. Y., Xu, J., He, J. Q., & Lu, Y. Q. (2020). COVID-19 early
warning
score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected
patients. Tersedia pada https://
www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20031906v1
[Diakses tanggal 28/04/2020]
● Donders, F., Lonnée-Hoffmann, R., Tsiakalos, A., Mendling, W., Martinez de Oliveira, J., Judlin, P., ...
& COVID, I. (2020). ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy. Diagnostics,
10(4), 243.
● Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2018). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Jakarta:
KARS.
● Liao, X., Wang, B., & Kang, Y. (2020). Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic:
preparing intensive care units—the experience in Sichuan Province, China. Intensive care medicine,
46(2), 357-360.
● PERDATIN (2020). Penanghanan Pasien Kritis Covid-19.
https://covid19.idionline.org/wp-content/uploads/2020/04/14.-Buku-PERDATIN.pdf. [Diakses tanggal 25/06/2020]

● Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the
assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP,
2017
● World Health Organization. (2020). Clinical care for severe acute respiratory infection: toolkit:
COVID-19 adaptation (No. WHO/2019-nCoV/SARI_toolkit/2020.1). World Health Organization.
Terima kasih