TRIAGE DAN EARLY

WARNING SYSTEM (EWS)

 Triage
Triage RS

Triage Bencana

Triage pada era COVID-19

EWS

EWS Pada masa pandemic COVID-19

SISTIMATIKA DALAM PENANGANAN GAWAT
DARURAT
Triase

Survei Primer + Resusitasi

Survei Sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi Definitif

TRIAGE
Kata Triase (Triage) berasal dari Bahasa
Prancis: Trier → memilah
Proses skrining secara cepat terhadap
pasien

Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas

kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai
TUJUAN TRIAGE

Memprioritaskan pasien
Berdasarkan :
• Tingkat kegawatdaruratan
• Angka harapan hidup
• Ketersediaan sumber daya

Indikator: A – B – C – D
PRINSIP TRIAGE

Time saving is Life saving

Put The Right Patient,
→ to the right place
→ at the right time
→ for the right reason
SISTEM TRIAGE
• Triase pasien tunggal
• Triase korban multi sehari-hari
• Triage dalam insiden dengan korban masa yang
berlebihan (bencana)

Pada dasarnya menggunakan metode dan penilaian kasus

yang sama
Sistem TRIAGE Klasik

PRIORITAS 1 PRIORITAS 2
PRIORITAS 3 PRIORITAS 4
IMMEDIATE/ DELAYED/
MINIMAL EXPEXTANT
SEGERA TUNDA
Kategori triase
MERAH
• Gawat darurat
• Pasien membutuhkan pertolongan
dan stabilisasi segera karena ada
ancaman kematian
• Pasien dengan masalah ABC
(airway, breathing, circulation),
syok dengan berbagai causa,
gangguan pernapasan, trauma
kepala dengan pupil anisokor dan
perdarahan massif
KUNING
• Darurat tidak Gawat
• Pasien tidak ada ancaman
kematian tapi dapat terjadi
kecacatan karena gangguan
kesadaran, metabolism, neurologis
• Pasien dengan risiko syok, fraktur
multiple, fraktur femur/pelvis, luka
bakar luas, gangguan
kesadaran/trauma kepala.
Kategori Triase

HIJAU HITAM
• Tidak gawat dan tidak darurat • Penanda korban yang telah
• Pasien yang tidak memerlukan meninggal
pengobatan atau pemberian
pengobatan dapat ditunda.
• Pasien dengan fraktur minor,
luka minor, luka bakar minor.
TRIASE IGD

Triase di IGD dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik

dibandingkan dengan triase lapangan/bencana

Emergency Nurses Association (ENA) dan American College of

Emergency Physicians (ACEP) merekomendasikan Triase 5 level
TRIAGE: FIVE-TIER SYSTEM
The ENA (ENA, 2011b)
 Level I: Resuscitation— This level includes patients who need immediate nursing and
medical attention, such as those with cardiopulmonary arrest, major trauma, severe
respiratory distress, and seizures.
 Level II: Emergent— These patients need immediate nursing assessment and rapid
treatment. Patients who may be assessed as level II include those with head injuries,
chest pain, stroke, asthma, and sexual assault injuries.
 Level III: Urgent— These patients need quick attention but can wait as long as 30 minutes
for an assessment and treatment. Such patients might report to the ED with signs of
infection, mild respiratory distress, or moderate pain.
• Level IV: Less urgent— Patients in this triage category can wait up to 1
hour for an assessment and treatment; they may include those with
an earache, chronic back pain, upper respiratory symptoms, and a
mild headache.
• Level V: Nonurgent— These patients can wait up to 2 hours (possibly
longer) for an assessment and treatment; those with sore throat,
menstrual cramps, and other minor symptoms are typically assigned
to level V.
Skala Triage

Canadian Triage Acuity

Manchester Triage Emergency Severity Australian Triage Scale Scale (CTAS)
System (MTS) Index (ESI) (ATS)
PREDIKTOR FISIOLOGIS PADA AUSTRALASIAN
TRIAGE SYSTEM
AUSTRALASIAN TRIAGE SCORE
TRIASE BENCANA
Proses seleksi korban untuk menentukan prioritas
penanganan berdasarkan kriteria tertentu.

Pada keadaan bencana triage dilakukan pada kondisi

berdasarkan pada pembagian zona bencana yaitu:
• Triage 1 → Dilakukan ditempat atau lokasi kejadian
• Triage 2 → Triage Medik
• Triage 3 → Triage Evakuasi
Bencana Kolekting Triase Tindakan Komandan
Logistik
MASS START ADVANCED Komuniks

Ekstrikasi
Trans/evak
RHA PMU

R.Tunggu
Kasus
Seorang perempuan berusia 33 tahun dibawa ke UGD setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas. Terlihat deformitas pada femur kanan dan krepitasi.
Ukuran femur kanan meningkat dibandingkan dengan femur kiri. Pasien
sadar, tapi letargi, GCS 15, orientasi baik, respon motoric dapat
menunjukkan area nyeri. Hasil pemeriksaan pupil: ukuran 2/2 mm, reaksi
terhadap cahaya +/+. Tidak terdapat secret, darah dan cairan di mulut dan
hidung. Pernafasan teratur dan terlihat agak sesak, suara nafas vesikuler.
Tidak ditemukan luka dan jejas pada kepala, leher dan dada. Kulit pucat dan
dingin, tidak terdapat sianosis. Terdapat luka lecet pada ekstremitas atas
dan bawah kanan. BB: 60 kg.

• Apakah kategori triage pada kasus tersebut?

Kasus
Seorang perempuan berusia 59 tahun dibawa ke UGD
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke
leher dan punggung. Hasil pengkajian: TD 115/75 mmHg,
frekwensi nadi: 103 x/mnt, frekwensi nafas, 22 x/mnt, S:
37,2 C, akral teraba dingin, GCS 15, orientasi baik. Nyeri
dirasakan sejak 30 menit yang lalu, saat pasien bangun
tidur. Nyeri dada dirasakan menetap, tidak dipengaruhi oleh
aktivitas, suhu, dan istirahat.

• Apakah kategori triase kasus tersebut?

 Triage pada masa pandemic COVID-19

Tingkat Kegawat Tingkat Virulensi Pasien

daruratan Indikator: EWS
Indikator: A-B-C-D Screening COVID-19

Triase di era
Pandemi
 Parameter EWS Screening COVID-19
Parameter Pengkajian Skor
Tanda pneumonia dengan CT Scan Paru Ya 5
Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 Ya 5
Demam Ya 3
Usia > 44 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 1
Suhu maksimal (diukur sejak onset sampai ke RS) > 37.8o C (100o F) 1
Gejala gangguan respirasi (batuk, dahak dan sesak) > 1 gejala 1
Rasio neutrofil dan limfosit > 5,8 1
Pasien dicurigai tinggi Covid-19 > 10

(Song, et al., 2020)

 Pengkajian di Triage Primer
Tujuan: pemilahan pasien berdasarkan riwayat dan keluhan
terkait ISPA

Komponen Pengkajian
Batuk/sakit tenggorokan/hidung tersumbat YA Tidak
Sesak/peningkatan frekuensi napas/SpO2 <90% YA Tidak
Demam YA Tidak
Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 YA Tidak
Riwayat perjalanan dari negara/wilayah transmisi lokal YA Tidak

(KEMKES RI, 2020)

 Sistem skoring menggunakan Parameter Fisiologis
untuk mendeteksi perburukan atau kegawatan
kondisi pasien secara dini.

• National Early Warning Score adalah sistem penilaian kumulatif yang

menstandarkan penilaian tingkat keparahan penyakit akut
• Alat sederhana
• Track & Triggering Warning Sistem
• Digunakan di semua rumah sakit
• Menunjukkan tanda-tanda awal pemburukan
• Skor dihitung dengan menggunakan tanda vital pasien
• Parameter penilaian didasarkan pada parameter ViEWS yang divalidasi untuk
pasien medis dan bedah
• Berdasarkan pengembangan NEWS pertama tahun 2012
FAKTA
▪ Banyak kematian di RS dapat diprediksi
dan potensial dapat dicegah
▪ Perburukan kondisi klinis yang terjadi
diruang rawat didahului dengan
perburukan tanda-tanda fisiologis
6-8 jam sebelumnya
▪ Perubahan TTV yang paling sering
ditemukan, namun sering kali
terlewatkan, interpretasi kurang tepat
atau manajemen yang kurang
adekuat.
 Penyebab
Keterlambatan
Penanganan
The Critial Care Stakeholder Forum
(2005) mengidentifikasi beberapa
penyebab:
• Kurangnya observasi di ruang rawat
• Standar dokumentasi yang rendah
• Kurang pengetahuan tentang
kondisi kritis
• Tata laksana yang tidak optimal
pada pasien yang berisiko
 Manfaat EWS
Sistem EWS untuk deteksi dini penyakit akut dengan mengukur
parameter fisiologis spesifik dengan format standar

sistem penilaian standar untuk menentukan tingkat keparahan

penyakit untuk mendukung pengambilan keputusan klinis yang
konsisten dan respons klinis yang tepat

standardisasi pelatihan dalam pendeteksian penyakit akut dan

manajemen pasien yang mengalami penurunan secara klinis

adopsi sistem penilaian standar di seluruh rumah sakit, tidak hanya

dalam konteks perburukan klinis akut tetapi juga untuk
pemantauan terus-menerus dari semua pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
Scoring and
Algorithm of EWS
Komponen EWS

Parameter TTV

Skor EWS

Kategori EWS

Algoritma EWS
NEWSS 2
LEVEL PENANGANAN
 ALGORITMA EWS
HIJAU
• Pasien dalam kondisi stabil
• Monitor rutin

KUNING
• Pengkajian ulang dilakukan oleh Perawat Primer / PJ Shift
• Monitor setiap 2 jam

ORANGE
• Pengkajian ulang dilakukan oleh Perawat Primer / PJ Shift
• Dokter jaga melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi
tatalaksana. Monitor setiap 1 jam
• Pertimbangkan alih rawat ke ICU/HCU

MERAH
• Aktifkan TIM REAKSI CEPAT
• Dokter jaga dan DPJP harus harus hadir di samping pasien
• Monitor setiap 15 menit – 30 menit – 60 menit
Alur Deteksi Perburukan Kondisi Pasien

Periksa dan Catat Tanda Vital

Lakukan Skoring dengan EWS

Jumlahkan Skor dan Catat Kategori EWS

Lakukan Tatalaksana Sesuai Algoritma EWS

 Kasus
Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan keluhan
sesak napas sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak 6
jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya
produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas 30
kali/menit, frekuensi nadi 102 kali/menit, SaO2 94%
tekanan darah 130/90 mmHg, compos mentis, suhu 37,2 C.

• Apakah kategori dan algoritma EWS pada pasien

tersebut?
Kasus
Seorang laki-laki berusia 51 tahun dirawat karena
nyeri dada sebelah kiri. Hasil pengkajian
didapatkan pasien tidak berespon, frekuensi nadi
47x/menit, tekanan darah 50/pulse mmHg,
frekuensi napas 5x/menit, napas dangkal, sianosis
(+), SaO2 65%, suhu 340 C.

• Apakah kategori dan algoritma EWS pada pasien

tersebut?