Lampiran 1.

Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :18/01/2021
Jam :10.00 WIB
Tempat :R. CENDANA 3
Oleh :YOHANES TEDI SARITO
Sumber data :BUKU STATUS DAN WAWANCARA
Metode :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :Tn. R
2) Tempat Tgl Lahir : Klaten, 02/02/1958
3) Umur ;62Th
4) Jenis Kelamin : laki-laki
5) Agama : katolik
6) Pendidikan : SMK
7) Pekerjaan : SWASTA
8) Suku / Bangsa : JAWA
9) Alamat : SAMIRANU, CATUR TUNGGAL, SLEMAN
10) Diagnosa Medis : ADENO CA REKTI METAS HEPAR
11) No. RM : 01-94-22-51
12) Tanggal Masuk RS : 15-01-2021

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : NY. T
2) Umur : 63 Th
3) Pendidikan : SMP
4) Pekerjaan :IRT
5) Alamat : SAMIRANU, CATUR TUNGGAL, SLEMAN
6) Hubungan dengan pasien : ISTRI
7) Status perkawinan : SUDAH KAWIN

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
KLIEN MENGATAKAN BERAT BADANNYA MENURUN TIAP
BULANNNYA AKIBAT TERDAPAT LUKA POST OPERASI
COLOSTOMI, LUKA PADA BAGIAN PERUT KANAN, TERDAPAT
FESES PADA STOMA, P : LUKA AKIBAT PEMBEDAHAN COLOS
TOMI ,Q :TERASA PANAS ,R: BAGIAN PERUT KANAN, S: 2
(RINGAN), T: HILANG TIMBUL

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS : KLIEN MENGATAKAN HARI
JUM’AT TGL 15 JANUARI 2021 MASUK KE RS DENGAN
TERDAPAT LUKA POST OP COLOSTOMI, DAN HENDAK
MELAKUKAN PENUTUPAN STOMA
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
KLIEN MENGATAKAN PADA BULAN NOVEMBER TAHUN 2020
MELAKUKAN OPERASI COLOSTOMI, PADA BAGIAN PERUT
SEBELAH KANAN DAN TERPASANG STOMA, KLIEN
MENGATAKAN MEMILIKI RIWAYAT HIPERTENSI

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 Riwayat Kesehatan Dahulu
c) Prenatal
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...........................

d) Perinatal
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...........................

e) Postnatal
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

f) Penyakit yang pernah diderita

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

g) Riwayat Hospitalisasi
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

h) Riwaya Injury
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 i) Riwaya Imunisasi
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

j) Riwayat tumbuh
kembang ...................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
........

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

TIDAK ADA RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
KLIEN MENGATAKAN MAKAN 3X SEHARI ½ PORSI DENGAN
MENIT MENU SAYUR MAYUR DAN PAUK SELAMA DI RUMAH
DAN SERING MINUM-MINUMAN MANIS, SELAMA DI RS KLIEN
DIANJURKAN PUASA PERSIAPAN OPERASI DAN SETELAH
OPERASI KLIEN DIANJURKAN PUASA 4HARI DAN DI GANTI
DIET CAIRAN MENGGUNAKAN INFUS COMBIFLEX

2) Eliminasi
KLIEN MENGATAKAN BAB 1X SEHARI DAN KLIEN TERPASANG
KATETER DENGAN PENGELUARAN URIN SEBANYAK 500 ML
SELAMA 7 JAM

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
KLIEN MENGATAKAN AKTIVITASNYA SEHARI-HARI
SELAMA DI RUMAH SEBAGAI SUPIR TAXI, DAN SELAMA
DIRUMAH SAKIT, KLIEN MENGATAKAN AKTIVITAS
TERBATAS

b) Keadaan pernafasan
SUARA NAFAS VESIKULER, TIDAK ADA SUARA TAMBAHAN,
POLA NAFAS REGULER/ TERATUR, BENTUK RATA,
SPUTUM TIDAK ADA, TIDAK ADA NYERI DADA.

c) Keadaan Kardiovaskuler
DENYUT NADI 64X/ MENIT , IRAMA TERATUR, TD:117/75

(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing V
Toileting V
Eating V
Moving V
Ambulasi V
Walking V
Aq2Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
KLIEN MENGATAKAN SELAMA DI RUMAH KLIEN TIDUR 8 JAM
SEHARI PADA SAAT MALAM HARI, DAN SAAT DIRUMAH SAKIT

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

KLIEN MENGATAKAN SUDAH MENGERTI DENGAN PENYAKITNYA

6) Pola Toleransi terhadap stress-koping

KLIEN MENERIMA KEADAAANYA DAN BERSERAH KEPADA TUHAN

7) Pola hubungan peran

KOMUNIKASI DENGAN KELUAR BAIK DAN INTERAKSI DENGAN
ORANG LAIN BAIK
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 8) Kognitif dan persepsi
KLIEN MENERIMA KONDISINYA SAAT INI

9) Persepsi diri-Konsep diri

a) Gambaran Diri
KLIEN MENGATAKAN BAHWA IA SANGAT MENYUKAI BAGIAN
TANGANNTA

b) Harga Diri
KLIEN AKAN MARAH KLAU ADA ORANG YANG MENGHINANYA

c) Peran Diri
DI KELUARGA KLIEN BERPERAN SEBAGAI AYAN DAN KEPALA
KELUARGA DAN BERPERAN DALAM MENCARI NAFKAH

d) Ideal Diri
KLIEN AKAN MEMPERBAIKI DAN MENJAGA KESEHATANNYA

e) Identitas Diri
KLIEN DI KELUARGA SEBAGAI ORANG TUA DAN SANGAT
SENANG DI KELILINGI ORANG ORANG TERDEKATNYA

10) Reproduksi dan kesehatan

TIDAK ADA GANGGUAN

11) Keyakinan dan Nilai

KLIEN YAKIN DIRINYA AKAN SEMBUH DARI PENYAKITNYA

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

Menganjurkan agar klien control luka secara rutin dan minum obat
secara teratur.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :E: 4 V:5 M:6 (CM)
2) Status Gizi :TB = 167 cm
BB = 44 Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital : TD = 114/75 mmHg Nadi = 64x/mnt

Suhu = 36,4 °C RR =20x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit AgakMengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
KULIT KERING KERIPUT, HITAM, LEMAK SUBKUTAN TIDAK
ADA, KULIT TERLIHAT KUSAM

2) Kepala
SIMETRIS, RAMBUT HITAM, TIDAK ADA KETOMBE, CUKUP
BERSIH

3) Leher
BENTUK NORMAL, TIDAK ADA PEMBENGKAKAN TIROID DAN
KELENJAR GETAH BENING

4) Tengkuk
TIDAK TERDAPAT TANDA PENINGKATAN JVP
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 5) Dada
a) Inspeksi
DADA SIMETRIS, TIDAK ADA BENJOLAN

b) Palpasi
PERKEMBANGAN DADA SIMETRIS, TAKTIL FREMITUS
TERABA

c) Perkusi
SONOR

d) Auskultasi
SUARA PARUH VESIKULER, TIDAK ADA SUARA
TAMBAHAN, SUARA S1 S2 TUNGGAL

6) Payudara
BENTUK SIMETRIS , TIDAK ADA BENJOLAN

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 7) Punggung
TIDAK TERDAPAT LUKA DEKUBINTUS

8) Abdomen
a) Inspeksi
TERDAPAT LUKA COLOSTOMI PADA PERUT DAN
TERPASANG STOMA DAN TERDAPAT FESES KELUAR

b) Auskultasi
BISING USUS TERDENGAN 6 X /MENIT

c) Perkusi
SUARA PERKUSI TIMPANI

d) Palpasi
TERDAPAT NYERI TEKAN PADA BAGIAN PERUT

9) Anus dan Rectum

TIDAK TERDAPAT LESI DAN BENJOLAN

10) Genetalia
TERPASANG KATETER

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 11) Ekstremitas
a) Atas
KEKUATAN OTOT KANAN KIRI 5/5 NORMAL ROM KANAN
KIRI AKTIF, KLIEN DAPAT MENGGERAKAN TANPA PERAWAT,
AKRAL HANGAT , CRT < 2 DETIK, TERPASANG INFUS NACL
PADA LENGAN KIRI

b) Bawah
KEKUATAN OTOT KANAN KIRI 5/5 NORMAL ROM KANAN
KIRI AKTIF, KLIEN DAPAT MENGGERAKAN TANPA PERAWAT,
AKRAL HANGAT , CRT < 2 DETIK

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)
Tanggal/waktu
18/ 19/1 20/1
Parameter Kriteria Nilai
1/2 /21 /21
1
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1 V V V
Laki-laki 2 V V V
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam 3
Diagnosis oksigenasi
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1 V V V
Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1 V V V
sendiri
Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat 2 V V V
tidur
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3 V V V
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam 1
anestesi
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif
fenozin, antidepresan,
laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain 1 V V V
Total Skor 11 11 11
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Tgl 18/ 19/1 20/1
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda
1/2 /21 /21
v)
1
1. Pastikan bel/phpne mudah V V V
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi V V V
Risiko rendah (RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat V V V
tidur
4. Beri edukasi pasien V V V
Risiko tinggi (RT) 1. Lakukan semua pencegahan
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada gelang
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap
shif
4. Penggunaan
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 6. Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Nama/paraf

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang .................
di Rumah Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan (satuan)
16/1/2021 ERITROSIT 3.42X10^6/ 4.60-6.00
UL
HEMATOKRIT 31.4 % 40.0-54.0

MCHC 30.6 g/dL 32.0-36.0

HEMOGLOBIN 9.6 g/dL 13.00-18.00
RDW-SD 67.1 fL 35.0-45.0

RPW-CV 20.0% 11.5-14.5

EOISINOFIL % 9.1 % 1.0-3.0

EOISINOFIL# 0.73 X 0.00-0.20

10^3/UL
ALBUMIN 2.92 g/Dl 3.97-4.94
BUN 49 X 10 8.00-23.00
mg/dL
CREATININ 5.49 mg/Dl 0.70-120
LDH 230 UL 135-225
KLORIDA 114 mmol/L 98-107

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal
16/01/202 FOTO THORAX, - TAMPAK KEDUA
1 PROYEKSI PA, POSISI APEX PULMOL
EFERT, ASIMIETRIS, BERSIH
INPIRASI DAN KONDISI - TAMPAK GERAKAN
CUKUP BRONCHOVASKULE
R NORMAL
- TAK NAMPAK
PEMADATAN
LIMFONADI FILUS
BILATERAL
- TAMPAK KEDUA
SINUS
CODOFRENICUS
LANCIP
- TAMPAK KEDUA
DIAFRAGMA LICIN
DAN TAK
MENDATAR
- CRT<2 DETIK
- SISTEM TULANG
YANG
TERVISUALISASI
INTACT

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah
Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rut Jam

Tanggal Satuan e pemberian
- INF NS 0.9 % - 400 IV - PER
- METRONIDAZOL mg 8
21/1/20
E - 500 JAM
21
- OMEPERAZOLE mg - PER
- KETROLAC - 40 12
- KALNEX mg JAM
- PENTONIL - 30 - PER
- Combiflex mg 8
- 500 JAM
mg - PER
- 500 24
mg JAM
- 500 - PER
mg 8
JAM
- PER
8
JAM
- Per
8
jam

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit ....................
Tanggal .......

DATA PENYEBAB MASALAH

DS:
- Klien mengatakan berat Ketidakmampuan Deficit nutrisi
badannya menurun tiap mencerna makanan
bulannya akibat luka
colostomy

DO :
- Ku lemah
- Kesadaran composmentis
- BB : 44 KG
- TB: 167 CM
- IMT 15
- TD: 114/75
- S: 36.4
- N : 64 X / M
- RR : 20 X / M
- Terdapat stoma pada
luka colostomy
- Kulit kering
- HB : 9,7
- Alb : 2,92

DS :
- Klien mengatakan Proses insisi Gangguan
terdapat luka colostomy integritas jaringan
DO:
- Terdapat luka colostomy
dan terpasang stoma
- Terdapat feses pada
stoma
- Luka pada perut bagian
kanan
- TD: 114/75
- S: 36.4
- N : 64 X / M
- RR : 20 X / M

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Deficit nutrisi bd ketidakmampuan mencerna makanan

2. Gangguan integritas jaringan bd proses insisi
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM :
………………………………../………………
Ruang: ..........................................
Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCA
Senin, DX 1 Setelah dilakukan tindakan Observasi
18/01/2021 3x 24 jam diharapkan - Identifikasi status
9.00 WIB kebutuhan nutrisi terpenuhi - Identifikasi kebut
dengan KH: - Monitor asupan m
- BB klien meningkat - Monitor berat bad
Terapeutik
- Sajikan makanan
- Berikan makanan
kontipasi
- Berikan suplemen
- Berikan makanan
Edukasi
- Ajarkan diet yang
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
jumlah kalori

Senin, 18/01/202
Pukul 9.00 wib

TTD

Yohanes Tedi Sar

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
Senin, DX 2 Setelah melakukan Observasi
18/1/2021
pengkajian selama 3 × 24 jam
o Monitor kar
integritas kulit / jaringan drainase,warna,u
o Monitor tan
meningkat, dengan kriteria
hasil : Terapiutik

1. Perfusi jaringan cukup o lepaskan ba

meningkat
2. Kerusakan jaringan
cukup menurun
3. Kerusakan lapisan kulit
cukup menurun
4. Nyeri cukup menurun
5. Perdarahan cukup
menurun
6. Kemerahan cukup
perlahan
o Bersihkan d
pembersih non to
o Bersihkan j
o Berika sale
jika perlu
o Pasang balu
o Pertahan k
perawatan luka
o Ganti balut
drainase
o Jadwalkan
jam atau sesuai k

menurun Edukasi

o Jelaskan ta
o Anjurkan m
kalium dan prote

Kolaborasi

o Kolaborasi

C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM :
………………………………../………………………………
Ruang :......................
Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN
KEPERAWATAN
Jam

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 Observasi - M
- Mengidentifikasi status nutrisi tin
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan pr
jenis nutrisi - Kl
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan - BB
Terapeutik - M
- menyajikan makanan secara menarik pa
- Memberikan makanan tinggi serat untuk
Senin, mencegah kontipasi - Ju
18/01/ - Memberikan suplemen makanan
2021 - Memberikan makanan tinggi kalori dan
DX 1
9.00 protein
WIB Edukasi
- Mengajarkan diet yang di programkan Se
Kolaborasi Pu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori TT
Yo
Senin, 18/01/2020
Pukul 9.00 wib

TTD
Yohanes Tedi Sarito

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 Observasi - Lu
ke
o Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau - Ti
o Monitor tanda –tanda inveksi ru
- Lu
Terapiutik
- Lu
o melepaskan balutan dan plester - Di
secara perlahan m
o membersihkan dengan cairan NACL
atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
o memasang balutan sesuai jenis luka Se
o mempertahan kan teknik seteril Pu
Selasa,
saaat perawatan luka
18/1/2 Dx 2 TT
o mengganti balutan sesuai jumlah
021
eksudat dan drainase Yoha
o menjadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien

Edukasi

o menjelaskan tanda dan gejala infeksi

o menganjurkan mengonsumsi makan
tinggi kalium dan protein

Kolaborasi

o berkolaborasi pemberian antibiotic

metronidazole

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF
Selasa, DX 1 9.00 - Mengidentifikasi status S : klien
19/01 WIB nutrisi mengatakan makan
/2021 - Memonitor asupan menghabiskan 1
makanan porsi dan akan
9.00
- Memonitor berat badan melaksanakan
wib /
puasa mulai malam
pagi - Memberikan
ini karena akan di
makanan tinggi serat
operasi
untuk mencegah
kontipasi
O:
- Memberikan
- Ku lemah
makanan tinggi kalori
- Terpasang
dan protein
infus Nacl 20
- Mengajarkan diet
tpm
yang di programkan
- Kulit kering
- Berkolaborasi dengan
- Tidak terdapat
ahli gizi untuk
lemak di
menentukan jumlah
subkutan
kalori
TTV
- TD: 110/70
- N: 69x/m
- S: 36 ,4
- RR : 20 x/ m

A : Masalah belum
teratasi

P: lanjutkan
intervensi
manajemen nutrisi

Selasa , 19/01/2020
Pukul 9.00
wib

TTD
Yohanes Tedi Sarito
Rabu, DX 1 9.00 - Mengidentifikasi status S : klien
20/01 WIB nutrisi mengatakan puasa
/2021 - Memonitor asupan selama 3 hari
makanan setelah operasi
9.00
- Memonitor berat badan
wib /
O:
pagi - Memberikan diet cair
- Ku lemah
combliflex
- Terpasang
- Mengajarkan diet
infus
yang di programkan
combiflex 20
tpm
- Kulit kering
- Tidak terdapat
lemak di
subkutan

TTV
- TD: 121/72
- N: 69x/m
- S: 36 ,6
- RR : 20 x/ m

A : Masalah belum
teratasi

P: lanjutkan
intervensi
manajemen nutrisi

rabu , 20/01/2020
Pukul 9.00
wib

TTD
Yohanes Tedi Sarito
kamis DX 1 9.00 - Mengidentifikasi status S : klien
, WIB nutrisi mengatakan puasa
21/01 - Memonitor asupan selama 3 hari
/2021 makanan setelah operasi
- Memonitor berat badan
9.00
O:
wib / - Memberikan diet cair
pagi
- Ku lemah
combliflex
- Terpasang
- Mengajarkan diet
infus
yang di programkan
combiflex 20
tpm
- Kulit kering
- Tidak terdapat
lemak di
 subkutan

TTV
- TD: 118/78
- N: 75x/m
- S: 36 ,4
- RR : 20 x/ m

A : Masalah belum
teratasi

P: lanjutkan
intervensi
manajemen nutrisi

kamis , 21/01/2020
Pukul 9.00
wib

TTD
Yohanes Tedi Sarito
 HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF
Selasa, DX 2 9.00 Observasi S : klien
19/01 WIB mengatakan
/2021 o Monitor terdapat luka
karakteristik luka kolostomi dan akan
9.00
(mis: di operasi besok
wib /
pagi drainase,warna,ukur
an,bau O:
o Monitor tanda – - Ku lemah
tanda inveksi - Terpasang
infus Nacl 20
Terapiutik tpm
- Terpasang
o melepaskan stoma
balutan dan plester - Luka terbuka
secara perlahan - Terdapat
o membersihkan sedikit feses
dengan cairan NACL pada stoma
atau pembersih non
toksik,sesuai TTV
kebutuhan - TD: 110/70
o memasang - N: 69x/m
balutan sesuai jenis - S: 36 ,4
luka - RR : 20 x/ m
o mempertahan
kan teknik seteril A : Masalah belum
saaat perawatan luka teratasi
o mengganti
balutan sesuai P: lanjutkan
jumlah eksudat dan intervensi perawatan
drainase luka colostomi
o menjadwalkan
Selasa , 19/01/2020
perubahan posisi
Pukul 9.00
setiap dua jam atau
wib
sesuai kondisi pasien
TTD
Edukasi
Yohanes Tedi Sarito
o menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
o menganjurkan
mengonsumsi makan
tinggi kalium dan
 protein

Kolaborasi

o berkolaborasi
pemberian antibiotic
metronidazole

Rabu, DX 2 9.00 Observasi S : klien

20/01 WIB mengatakan luka
/2021 o Monitor colostomi dah
karakteristik luka ditutup.
9.00
wib /
(mis:
pagi drainase,warna,ukur O:
an,bau - Ku lemah
o Monitor tanda – - Terpasang
tanda inveksi obat melalui
infus
Terapiutik metronidazole
- Luka tertutup
o melepaskan perban
balutan dan plester sepanjang 10
secara perlahan cm dan lebar
o membersihkan 5 cm
dengan cairan NACL - Tidak ada
atau pembersih non perdarahan
toksik,sesuai TTV
kebutuhan - TD: 121/72
o memasang - N: 69x/m
balutan sesuai jenis - S: 36 ,6
luka - RR : 20 x/ m
o mempertahan
kan teknik seteril A : Masalah belum
 saaat perawatan luka teratasi
o mengganti
balutan sesuai P: lanjutkan
jumlah eksudat dan intervensi perawatan
drainase luka
o menjadwalkan
perubahan posisi rabu , 20/01/2020
setiap dua jam atau Pukul 9.00
sesuai kondisi pasien wib

Edukasi TTD
Yohanes Tedi Sarito
o menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
o menganjurkan
mengonsumsi makan
tinggi kalium dan
protein

Kolaborasi

o berkolaborasi
pemberian antibiotic
metronidazole

kamis DX 2 9.00 Observasi S : klien

, WIB mengatakan
21/01 o Monitor lukanya mulai
/2021 karakteristik luka membaik
9.00
(mis:
wib / drainase,warna,ukur O:
pagi an,bau - Ku lemah
o Monitor tanda – - Terpasang
tanda inveksi infus
combiflex 20
Terapiutik tpm
- Tidak ada
o melepaskan tanda infeksi
balutan dan plester - Luka tertutup
secara perlahan kasa
o membersihkan - Tidak ada
dengan cairan NACL rembesan
atau pembersih non pada kasa
toksik,sesuai
TTV
 kebutuhan - TD: 118/78
o memasang - N: 75x/m
balutan sesuai jenis - S: 36 ,4
luka - RR : 20 x/ m
o mempertahan
kan teknik seteril A : Masalah belum
saaat perawatan luka teratasi
o mengganti
balutan sesuai P: lanjutkan
jumlah eksudat dan intervensi perawatan
drainase luka
o menjadwalkan
perubahan posisi kamis , 21/01/2020
setiap dua jam atau Pukul 9.00
sesuai kondisi pasien wib

Edukasi TTD
Yohanes Tedi Sarito
o menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
o menganjurkan
mengonsumsi makan
tinggi kalium dan
protein

Kolaborasi

o berkolaborasi
pemberian antibiotic
metronidazole