Lampiran 1.

Format AsuhanKeperawatanMedikalBedah

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin,1 /2/2021

Jam :10.00 wib
Tempat : R. Anggrek 1
Oleh : Yohanes Tedi Sarito
Sumber data : Pasien dan Keluarga, buku RM
Metode : Wawancara, RM
,
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :Tn. I
2) TempatTgl Lahir : Klaten, 07/11/1973
3) Umur ;48Th
4) JenisKelamin : laki-laki
5) Agama : islam
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : swasta
8) Suku / Bangsa : jawa/Indonesia
9) Alamat :Seneng I rt004 rw 001 Bangun Rejo, Magelang
10) DiagnosaMedis : Auris Sinistra Otitis Media Supuratif Kronis Maligna
11) No. RM : 1-95-12-32
12) TanggalMasuk RS : 31/01/2021

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny. N
2) Umur : 41 th
3) Pendidikan : SMP
4) Pekerjaan : SMA
5) Alamat : Seneng I rt004 rw 001 Bangun Rejo, Magelang
6) Hubungandenganpasien : istri
7) Status perkawinan : kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
1) Keluhan Utama saatPengkajian
Klien mengatakan telinga nyeri, luka post operasi, seperti terseyat,
pada bagian telinga, skala nyeri 4 (nyeri sedang), hilang timbul

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasanmasuk RS : klien mengatakan keluar cairan
warna kuning dari telinganya, nyeri dan berbau
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Klien mengatakan tanggal 25 januari 2021 klien mengeluh
telinganya nyeri dan mengeluarkan cairan kuning dan berbau
dan terasa nyeri lalu klien memeriksan kan telinganya ke
puskesmas lalu di rujuk ke rumah sakit sardjito pada tanggal 29
januari 2021 dan dilakukan rawat inap dan dilakukan operasi
pada tanggal 1 januari.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelum klien sakit, tidak pernah mengalami gejala seperti yang di
deritasaat ini, pasien selalu menjaga kesehatannya dengan makan-
makanan bergizi dan apabila sakit, pasien pergi ke puskesmas
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggalserumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
sepertinya

4. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
 Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pencernaanya , klien
mengatakan selama dirumah makan 3 x 1 porsi dengan sayur
lauk pauk
 Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit makan 3 x 1 porsi bubur dan
sayur lauk pauk. Klien juga mengatakan tidak ada riwayat alergi
pada makanan

2) Eliminasi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
  Sebelum sakit
Klien mengatakan selama di rumah BAB 1x perhari, dan kencing
normal.
 Selama sakit
Klien BAB 1 X per 2 hari , Klien mengatakan bahwa dia terpasang
selang kateter dan sempat nyeri pada kelaminnyaa dan
mengeluarkan darah saat kateter terlepas


BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaanaktivitassehari – hari
 Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari hari bekerja sebagai sales
 Selama sakit
Klien mengatakan selama di rumah sakit hanya bias berbaring di
tempat tidur.

b) Keadaanpernafasan
 Sebelum sakit
Pernapasan normal, tidak ada sesak nafas, bentuk dada simetris,
pasien tidak ada memakai obat-obatan.
 Selama sakit
Pernapasan normal, vesikoler, tidak ada sesak nafas, bentuk dada
simetris
c) KeadaanKardiovaskuler
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan
 Selama sakit
Bentuk dada simetris , tidak terdapat kelainan dan bunyi
tambahan pada jantung, S1 S2 lup dup

(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing V
Toileting V
Eating V
Moving V
Ambulasi V
Walking V
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidaktergantungapapun
2 = dibantudenganalat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantualat dan orang lain
5 = Tergantung total

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
4) Istirahat – tidur
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat tidur ± 8 jam sehari dan tidak
mengkonsumsi obat tidur.
 Selama sakit
Pasien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dank lien
mengatakan tidurnya gelisah

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Klien mengatakan sehat itu penting dan mahal

6) Pola Toleransiterhadapstress-koping
Klien selalu berpikir positif dan berdoa

7) Pola hubunganperan
Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakatbaik.
8) Kognitif dan persepsi
Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya

9) Persepsidiri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya,
pasien menyukai semua bagian anggota tubuh.
b) Harga Diri
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik.
c) Peran Diri
Sejak sakit peran pasien sebagai ayah, kepala keluarga, dan pencari
nafkah terganggu.
d) Ideal Diri
Pasien ingin cepat sembuh

e) IdentitasDiri
Pasien harus kembali bekerja untuk mencukupi kebutuhan
keluarganya.
10) Reproduksi dan kesehatan
Tidak ada keluhan

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 11) Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama islam, sebelum dirawat di rumah sakit pasien
menjalankan ibadahnya seperti biasa, namun selama di rumah sakit
pasien melaksanakan ibadah dengan berbaring ditempat tidur.
b. Discharge Planning/PerencanaanPulang
Menganjurkan pasien minum obat secara teratur, menganjurkan
pasien merawat kebersihan telingan , dan menganjurkan klien
control secara rutin.

5. PemeriksaanFisik

a. KeadaanUmum
1) Kesadaran : E:4 V:5 M:6 Composmentis
2) Status Gizi :TB = 170 cm
BB = 65 Kg

(Gizibaik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital : TD = 126/76 mmHg Nadi =

69x/mnt
Suhu = 36,4 °C RR = 20 x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia> 8 tahun

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

TidaksakitSedikitAgakMenggangguSangat Nyeri tak

Nyerimengganguaktivitasmenggangutertahankan

Ket :beritanda O

b. PemeriksaanSecaraSistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Inspeksi :Kulit bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
mateng.
Palpasi :Turgor kulit baik dapat kembali dalam <2 detik
2) Kepala
Inspeksi : Kepala cukup bersih, tidak berketombe, tidak ada
lesi,bentuk kepala simetris kanan dan kiri, pertumbuhanrambut
merata, terdapat luka pada telinga kiri, terdapat bebat luka, dan
terdapat perban pada bagian telinga kiri.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area daerah telinga kiri

3) Leher
Inspeksi :Tidak ada penonjolan pada vena jogularis, tidak
terdapat pembasaran tiroid dan kalenjer life dan torak
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan bagian leher.
4) Tengkuk
Tidak terdapat benjolan

5) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan nafas simetris

b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
c) Perkusi
Sonor, tidak ada bunyi tambahan

d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler tidak ada nafas tambahan
6) Payudara
Tidak ada banjolan , simetris
7) Punggung
Bentuk punggung simetris. Tidak terdapat benjolan atau luka
dekubintus
8) Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat pembasaran pada abdomen.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Aukultasi :bising usus 6 x/menit

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 9) Anus dan Rectum
Tidak ada lesi dan pembengkakan.
10) Genetalia
Tidak terdapat lesi. Tidak terdapat pembengkakan.Genitalia normal.
11) Ekstremitas
a) Atas
Pergerakan kedua tangan baik. Tangan kiri terpasang infus
NaCl 0.9%.

Bawah

Pergerakan kedua kaki baik. Tidak ada edema atau deformitas.

Inspeksi : Struktur ektremitas kanan dan kiri, atas dan

bawah simetris
Kekuatan otot :
5 5

5 5
Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otot penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.

PengkajianVIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis

pada lukatusukaninfus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuaitanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)

Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1 v V
Laki-laki 2 v V
Jeniskelamin
Perempuan 1
Kelainanneurologis 4
Perubahandalamoksigenasi 3
Diagnosis
Kelainanpsikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1 v V
Tidakmenyadariketerbatasa 3
ndirinya
Gangguankognitif Lupaadanyakterbatasan 2
Orientasibaikterhadapdirise 1 v V
ndiri
Riwayat 4
jatuhdaritempattidur
Faktorlingkungan Pasiengunakanalat bantu 3
Pasienberadaditempattidur 2 V v
Diluarruangperawat 1
Responterhadapope Dalam 24 jam 3 v V
rasi/obatpenenang Dalam 48 jam 2
/efekanestesi >48 jam 1
Bermacam- macamobat 3
digunakan:
obatsedatiffenozin,
antidepresan, laksansia/
Penggunaanobat deuretika,
narkotik.
Salah 2
satudaripengobatandiatas
Pengobatan lain 1 V v
Total Skor
Ket :Skror 7-11 = risikojatuhrendah Skor >12 = risikojatuhtinggi
Intervensipencegahanrisikojatuh (beritanda v) Tgl
Risikorendah (RR) 1. Pastikan V
bel/phpnemudahterjangkauata
upastikanadakelaurga yang

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 menunggu
2. Rodatempattidur pada V
posisidikunci
3. Naikanpagarpengamantempatti V
dur
4. Beri edukasipasien V
1. Lakukansemuapencegahanrisik
ojatuhrendah
2. Pasang
stikerpenandaberwarnakuning
pada gelangidentifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiapshif
Risikotinggi (RT) 4. Penggunaankateter/pispot/tolet
duduk
5. Strategi
mencegahjatuhdenganpenilaian
jatuh yang lebih detail
6. Libatkankeluargauntukmenung
gupasien
Nama/paraf

6. PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di
Rumah Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan (satuan)
29/01/2021 Lekosit 12.27 x 4.50-11.50
10^3/uL

P-LCR 26.7% 15.0-25.0

Eosofil 0,35 x 0.00-0.20
10^3/uL

CRP Kuantitatif 6mg/Dl <5

Klorida 107 mmol 98-107

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ JenisPemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal
OTOENDOSKOPI AP: CAE DALKAM BATAS
NORMAL, MEMBRAN
29/01/2021
TIMPANI INTAK
SIKARATIK (+), REFLEK
CAHAYA(+)
AS: CAE DISCHARGER(+)
TAMPAK PERFORASI
MEMBRAN TIMPANI
MARGINAL(+)
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
7. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah
Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam

Tanggal Satuan pemberian
Ranitidine 50 mg/12 Iv 1-1-0
jam
1/2/202
1
Paracetamol 500 mg/8 IV 1-1-1
jam
Kalnex 250 mg/8 IV 1-1-1
jam
Dexametashon 5 mg/pre IV Sebelum
operasi operasi
Ceftazidime 1000 IV 1-1-1-1
mg/6 jam
RL 500 cc/8 IV 1-1-1
jam
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit .................... Tanggal .......

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Klien mengatakan telinga Agen pencedera fisik Nyeri Akut
nyeri, luka post operasi, seperti
terseyat, pada bagian telinga,
skala nyeri 4 (nyeri sedang),
hilang timbul

DO:

- KU lemah
- Kesadaran CM
- Terdapat luka post operasi
- Terdapat bebat pada kepala
dan terdapat perban pada
telinga kiri
TD:126/76 mm/Hg
N:69x/m
S: 36,4 °C
RR:20x/m
DO : Efek procedure Invansif Resiko Infeksi

- Ku Lemah
- Kesadaran CM
- Terdapat luka post operasi
- Terdapat bebat pada
kepala, terdapat perban
pada telinga kiri panjang 10
cm lebar 5 cm
TD:126/76 mm/Hg
N:69x/m
S: 36,4 °C
RR:20x/m
DO : Tindakan pembedahan Resiko
Pendarahan
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
- Ku Lemah
- Kesadaran CM
- Terdapat luka post operasi
- Terdapat bebat pada
kepala, terdapat perban
pada telinga kiri panjang 10
cm lebar 5 cm
TD:126/76 mm/Hg
N:69x/m
S: 36,4 °C
RR:20x/m

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri Akut bd agen pencederan fisik

2. Resiko infeksi bd tindakan invansif
3. Resiko pendarahan bd tindakan pembedahan

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………… Ruang: ..........................................

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1/2/2021 Setelah di lakukan tindakan Observasi
13.00 wib DX 1 keperawatan 3 x 24 jam di
1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
harapkan tingkat nyeri
intensitas nyeri.
menurun dengan KH:
Terapeutik
- Keluhan nyeri cukup
menurun Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Meringis cukup 1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
menurun Suhu ruangan, pencahayaan , kebisingan)
- Gelisah menurun Edukasi
- Kesulitan tidur
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
menurun
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
1/2/2021 DX 2 Setelah dilakukan tindakan Observasi
13.00 wib keperawatan 3 x 24 jam
diharapakan tingkat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
menurun dengan KH:
Terapeutik
- Kemerahan cukup
menurun
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Nyeri cukup menurun
- Demam cukup dan lingkungan pasien
menurun
2. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi , jika perlu

1/2/2021 DX 3 Setelah dilakukan tindakan Observasi
13.00 wib keperawatan 3 x 24 jam
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
diharapkan tingkat
pendarahan menurun - Monitor hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah
dengan KH: kehilangan darah
- Hb membaik
- Hematokrit cukup Terapeutik
membaik
- TD membaik - Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Suhu membaik - Batasi tindakan   invasive, jika perlu
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika

perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………………………… Ruang :......................

Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam
1/2/2 Observasi
 Nyeri post operasi, seperti
021
tersayat, pada bagian telinga,
13.30  Mengidentifikasi lokasi, skala nyeri 4(nyeri sedang), hilang
wib
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas timbul
nyeri.  Memberikan relaksasi nafas dalam
 Mengurangi pencahayaan dengan
Terapeutik menutup horden
2. Memberikan tehnik non farmakologis untuk  Penyebab nyeri akibat
mengurangi rasa nyeri pembedahan pada telinga, nyeri
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri akan berkurang setelah dua hari
DX 1
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan , kebisingan)  Untuk meredakan nyeri akan di
ajarkan teknik relaksasi dan akan
Edukasi di berikan obat anti nyeri
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Klien dapat melakukan teknik
relaksasi
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Paracetamol diberikan 500 mg/8
6. Menajarkan tehnik non farmakologis untuk jam , kalnex di berikan 250 mg/ 8
mengurangi rasa nyeri jam
Kolaborasi

berkolaborasi pemberian analgesik paracetamol dan kalnex

 Observasi
 Tidak ada tanda kemerahan pada
luka dan tidak ada tandademam
1. Memoni
pada klien
tor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Mencuci tangan dengan 6 langkah
Terapeutik sebelum, sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan.
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
 Melakukan perawatan luka
1/2/2 pasien dan lingkungan pasien dengan peralatan steril
021
DX 2 3. Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien  Pasien dapat melakukan cuci
13.30
tangan 6 langkah
wib beresiko tinggi
 Ceftrazidime diberikan 1000 mg /
Edukasi
6 jam
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi

Berkolaborasi pemberian antibiotik ceftrazidim

 Observasi
- Tidak ada tanda dan gejala
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan perdarahan
- Memonitor hematokrit/hemoglobin sebelum dan - Hb: 10,8
setelah kehilangan darah - Mengurangi jumlah pengunjung
pada pasien
Terapeutik
- Tanda gejala perdarahan seperti
- Mempertahankan bed rest selama perdarahan keluar darah pada bagian luka,
nyeri ,sesak nafas, lemas
- Membatasi tindakan   invasive, jika perlu
- Klien dianjurkan makan dan
1/2/2 - Menghindari pengukuran suhu rektal minum yang cukup
021
DX 3 Edukasi
13.30
wib
- Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
- Menganjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Menganjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
- Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
-
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/J EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
AM/ (S O A P)
SHIF
2/2/2 DX 1 10.00 Observasi S: klien mengatakan
021 wib nyeri post operasi,
Jam  Men nyeri seperti
tertusuk, skala nyeri
10.00 gidentifikasi lokasi,
4(nyeri sedang),
wib
karakteristik, durasi, hilang timbul
- O: KU lemah
frekuensi, kualitas,
- Kesadaran CM
intensitas nyeri.
- Terdapat luka
Terapeutik post operasi

 Memberikan tehnik non - Terdapat bebat

farmakologis untuk pada kepala dan
mengurangi rasa nyeri terdapat perban
 Mengontrol lingkungan
pada telinga kiri
yang memperberat rasa
TD:128
nyeri (mis. Suhu ruangan,
/82mm/hg
pencahayaan , kebisingan)
N:78 x/menit
Edukasi S:36,4◦C

 Menjelaskan penyebab, RR:20x/m

periode, dan pemicu nyeri A:masalah belum

 Menjelaskan strategi teratasi
meredakan nyeri
P: lanjutkan intervensi
 Menajarkan tehnik non manajemen nyeri
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

berkolaborasi pemberian analgesik

paracetamol dan kalnex
2/2/2 10.00 Observasi S: Klien mengatakan
021 wib tidak ada kemerahan
Jam  Memonitor tanda dan gejala
dan demam
10.00 infeksi lokal dan sistemik
wib O:
Terapeutik
- Ku Lemah
 Mencuci tangan sebelum dan
DX 2 - Kesadaran CM
sesudah kontak dengan pasien
- Terdapat luka
dan lingkungan pasien
post operasi
 Mempertahankan tehnik
- Terdapat bebat
aseptik pada pasien beresiko
pada kepala,
tinggi
terdapat perban
Edukasi
pada telinga kiri

 Menjelaskan tanda dan gejala panjang 10 cm

infeksi lebar 5 cm
TD:128/82
 Mengajarkan cara mencuci
mm/hg
tangan dengan benar
N:78x/m
Kolaborasi
S;36,4◦C
Berkolaborasi pemberian antibiotik RR:20x/menit
ceftrazidim
A: masalah teratasi
sebagian

P:lanjutkan intervensi
pecehagan infeksi

2/2/2 DX 3 10.00 Observasi S:klien mengatakan

021 wib - Memonitor tanda dan tidak ada tanda
tanda perdarahan
Jam gejala perdarahan
O:
10.00
- Memonitor - Ku Lemah
wib
hematokrit/hemoglobin - Kesadaran CM
sebelum dan setelah - Terdapat luka
kehilangan darah post operasi
Terapeutik - Terdapat bebat
pada kepala,
- Mempertahankan bed rest
terdapat perban
selama perdarahan
pada telinga kiri
- Membatasi tindakan
panjang 10 cm
invasive, jika perlu lebar 5 cm
- Menghindari pengukuran TD:128/82
suhu rektal mm/hg
Edukasi N:78x/m
S;36,4◦C
- Menjelaskan tanda dan
RR:20x/menit
gejala perdarahan
- Menganjurkan A: masalah teratasi
sebagian
meningkatkan asupan P:lanjutkan
cairan untuk menghindari intervensi
pencegahan
konstipasi
perdarahan
- Menganjurkan
menghindari aspirin atau
antikoagulan
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
- Menganjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
 HR/
JAM
TGL/J EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
AM/ (S O A P)
SHIF
3/2/2 DX 1 10.00 Observasi S: klien mengatakan
021 wib nyeri post operasi,
Jam  Men nyeri seperti
tertusuk, skala nyeri
10.00 gidentifikasi lokasi,
2(nyeri ringan),
karakteristik, durasi, hilang timbul
O:
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. - KU lemah
- Kesadaran CM
Terapeutik
- Terdapat luka
 Memberikan tehnik non post operasi
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri - Terdapat bebat
 Mengontrol lingkungan pada kepala dan
yang memperberat rasa terdapat perban

nyeri (mis. Suhu ruangan, pada telinga kiri

pencahayaan , kebisingan) TD:117/76mm/

hg
Edukasi
N:84 x/menit
 Menjelaskan penyebab, S:36,5◦C
periode, dan pemicu nyeri RR:20x/m
 Menjelaskan strategi
A:masalah belum
meredakan nyeri
teratasi
 Menajarkan tehnik non
P: lanjutkan intervensi
farmakologis untuk
manajemen nyeri
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

berkolaborasi pemberian analgesik

paracetamol dan kalnex

3/2/2 10.00 Observasi S: Klien mengatakan

021 wib tidak ada kemerahan
Jam  Memonitor tanda dan gejala dan demam
10.00
infeksi lokal dan sistemik O:
Terapeutik
- Ku Lemah
DX 2
 Mencuci tangan sebelum dan - Kesadaran CM
sesudah kontak dengan pasien - Terdapat luka
dan lingkungan pasien post operasi
 Mempertahankan tehnik - Terdapat bebat
aseptik pada pasien beresiko pada kepala,
tinggi terdapat perban

Edukasi pada telinga kiri

panjang 10 cm
 Menjelaskan tanda dan gejala lebar 5 cm
infeksi TD:117/76mm/
 Mengajarkan cara mencuci hg
tangan dengan benar N:84 x/menit
Kolaborasi S:36,5◦C
RR:20x/m
Berkolaborasi pemberian antibiotik
ceftrazidim A: masalah teratasi
sebagian

P:lanjutkan intervensi
pecehagan infeksi

3/2/2 DX 3 10.00 Observasi S:klien mengatakan

021 wib tidak ada tanda
- Memonitor tanda dan
tanda perdarahan
Jam
gejala perdarahan seperti kasa yang
10.00
- Memonitor rembes akibat luka
 hematokrit/hemoglobin makan
menghabiskan 1
sebelum dan setelah
porsi
kehilangan darah O:
Terapeutik - Ku Lemah
- Kesadaran CM
- Mempertahankan bed rest
- Terdapat luka
selama perdarahan post operasi
- Membatasi tindakan - Terdapat bebat
invasive, jika perlu pada kepala,
- Menghindari pengukuran terdapat perban
suhu rektal pada telinga kiri
Edukasi panjang 10 cm
lebar 5 cm
- Menjelaskan tanda dan
TD:117/76mm/
gejala perdarahan
hg
- Menganjurkan
N:84 x/menit
meningkatkan asupan S:36,5◦C
cairan untuk menghindari RR:20x/m
konstipasi
A: masalah teratasi
- Menganjurkan sebagian
menghindari aspirin atau P:lanjutkan
intervensi
antikoagulan
pencegahan
- Menganjurkan perdarahan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
- Menganjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

HR/ Dx.Kep JAM PELAKSANAAN EVALUASI

TGL/J (WIB)
(S O A P)
AM/
SHIF
4/2/2 DX 1 16.00 Observasi S: klien mengatakan
021 wib  Men sudah tidak nyeri
Jam gidentifikasi lokasi, lagi dan merasa
16.00 lebih baik
karakteristik, durasi,
wib O:
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. - Kesadaran CM

Terapeutik - Terdapat luka

post operasi
 Memberikan tehnik non
farmakologis untuk - Terdapat
mengurangi rasa nyeri
perban pada
 Mengontrol lingkungan
telinga kiri
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, panjang 10 cm

pencahayaan , kebisingan) lebar 5 cm

Edukasi TD:120/80mm
 Menjelaskan penyebab, /hg
periode, dan pemicu nyeri N:85x/m
S;36,6◦C
 Menjelaskan strategi RR:20x/menit
meredakan nyeri
A:masalah belum
 Menajarkan tehnik
non teratasi
farmakologis untuk P:lanjutkan
intervensi
mengurangi rasa nyeri manajemen nyeri
Kolaborasi
berkolaborasi pemberian
analgesik paracetamol dan kalnex

4/2/2 16.00 Observasi S: Klien mengatakan

021 wib  Memonitor tanda dan gejala tidak ada
kemerahan dan
Jam infeksi lokal dan sistemik demam
10.00
Terapeutik O:
wib
 Mencuci tangan sebelum dan - Kesadaran CM
sesudah kontak dengan pasien - Terdapat luka
DX 2 post operasi
dan lingkungan pasien
 Mempertahankan tehnik - Terdapat
aseptik pada pasien beresiko perban pada
tinggi telinga kiri
 Edukasi panjang 10 cm
 Menjelaskan tanda dan gejala lebar 5 cm
infeksi
TD:120/80mm
 Mengajarkan cara mencuci
/hg
tangan dengan benar N:85x/m
S;36,6◦C
Kolaborasi
RR:20x/menit
Berkolaborasi pemberian
antibiotik ceftrazidim
A: masalah teratasi
sebagian
P:lanjutkan
intervensi
pecehagan infeksi

4/2/2 DX 3 16.00 Observasi S:klien mengatakan

021 wib tidak ada tanda
- Memonitor tanda dan
tanda perdarahan,
Jam
gejala perdarahan kassa terlihat kering
16.00
- Memonitor .klien makan
wib
menghabiskan 1
hematokrit/hemoglobin porsi
sebelum dan setelah O:
- Kesadaran CM
kehilangan darah
- Terdapat luka
Terapeutik
- Mempertahankan bed rest post operasi

selama perdarahan - Terdapat

- Membatasi tindakan perban pada

invasive, jika perlu telinga kiri

- Menghindari pengukuran panjang 10 cm
suhu rektal lebar 5 cm
Edukasi
TD:120/80mm
- Menjelaskan tanda dan /hg
N:85x/m
gejala perdarahan
S;36,6◦C
- Menganjurkan RR:20x/menit
meningkatkan asupan
A: masalah teratasi
cairan untuk menghindari sebagian
konstipasi P:lanjutkan
intervensi
- Menganjurkan pencegahan
menghindari aspirin atau perdarahan

antikoagulan
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
- Menganjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan