ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

M DENGAN
DIAGNOSA RISIKO PERILAKU KEKERASAN (KEPERAWATAN JIWA)
DI RUANG NAKULA SADEWA RSJ GRAHSIA

OLEH :
NAMA : YOHANES TEDI SARITO
NIM : P07120520018

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
 FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S Tanggal Pengkajian : 17-05-2012
Umur : 66 Tahun RM No. :-

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan cemas jika tidak minum obat dan takut penyakitnya tidak sembuh
sembuh, klien juga takut barang- barangnya diambil dan hilang, yang dilakukan saat cemas,
mondar-mandir bicara tidak jelas. Klien juga mempunyai riwayat opname di RS PKU
Muhammadiyah pada tahun 2015, dan di RSL UGM pada tahun 2016, Pada Tahun 2015 klien
pernah merasakan cemas berlebih diakibat klien membeli buku yang tidak sesuai dan takut di
laporkan KPK. Klien mengalami susah tidur, dan bicara sendiri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.  Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien mengalami cemas berlebih akibat takut di laporkan

ke KPK akibat salah beli buku yang tidak sesuai dengan Proposal yang di ajukan.
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : - Ansietas
- Koping Individu Tidak Efektif
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
 Ya Tidak

Hubungan keluarga: kakak perempuan klien kabur dari rumah dan keluyuran

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah di tipu sama sales yang datang kerumah nya sehingga sampai
sekarang klien menolak orang yang tidak di kenal datang kerumahnya

Masalah Keperawatan : sindrom pasca trauma

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 107/70 N : 80x/m S : 36.6 C P : 22x/m
2. Ukur : TB : 158 cm BB : 38 kg
3. Keluhan fisik :  Ya v Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 :klien :laki – laki dengan odgj :perempuan dengan odgj

:Laki-laki :perempuan :ikatan perkawinan :garis keturunan

Jelaskan :klien tinggal dirumah bersama istri dan anak-anaknya

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Klien mengatakan secara fisik normal, bertubuh sedang. Klien
mengatakan tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas : Klien mengatakan bahwa dia berjenis kelamin laki-laki dan bernama Tn.
S
c. Peran :
- Peran dirumah dan masyarakat
Klien mengatakan di rumah sebagai orang tua , klien tidak bekerja, dan tidak ada
peran dari kelompok masyarakat.
d. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh, tidak mengkonsumsi obat lagi, dan tetap
sehat
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
klien mengatakan orang yang berarti adalah istri dan anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Dalam lingkungan masyarakat klien tidak memiliki kegiatan di kelompok ataupun di
masyarakat.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Klien mengatakan tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain kecuali
orang yang tidak di kenal
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Paisen mengatakan menganut agama kristen
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan ibadah secara online setiap hari minggu
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien berpakaian rapi dan bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Klien saat diajak bicara kooperatif. Klien mau menjawab saat ditanya-tanya. Saat berbincang-
bincang.
Masalah Keperawan : tidak ada masalah

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang  Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien tampak gelisah, saat dikaji klien mampu mencoba untuk untuk fokus.

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa  Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan khawatir kalau penyakitnya tidak sembuh sembuh
Masalah Keperawatan : ansietas
5. Afek
Datar  Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Pasien sangat kooperatif waktu wawancara
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada gangguan persepsi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien kooperatif, saat ditanya jawaban klien sesuai dengan topik pembicaraan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan: Tidak ditemukan adanya waham, obsesi, delusi, phobia, nhipokhondria,

depersonilisasi, ide yang terkait, dan pikiran magis.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
 Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran klien composmetis GCS ( E 4, V 5, M 6 ). Orientasi klien terhadap

orang lain baik, dapat berorientasi waktu dan tempat dengan baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : klien mampu mengingat tempat tinggalnya.
b. Gangguan daya ingat jangka saat ini : klien tidak mampu mengingat hal apa saja yang baru
di lakukan saat di rumah.
c. Gangguan daya ingat konfabulasi : tidak terdapat ingatan palsu yang muncul.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : tingkat konsentrasi klien cukup baik, saat dikaji klien mampu berhitung perkalian
dengan baik. Klien mampu berhitung 1 – 10 secara berurutan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : Ketika klien disuruh memilih sebaiknya memakai baju dulu baru mandi atau mandi
dulu baru memakai baju dan klien mampu menjawab dan memilih salah satu
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengetahui penyakit yang di deritanya.
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
v Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK

v Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :klien dirumah dan dirumah sakit makan 3 kali sehari, untuk BAB 1-2 kali sehari, dan
BAK 3-4 kali sehari. Semenjak sakit akivitas makan dan BAB/BAK sepenuhnya dibantu sang
istri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Mandi
 Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : seiktar jam 13:00 s/d 14:30
Tidur malam lama : sekitar 22:00 s/d 05:00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal  Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan  Ya tidak
Ketika dirumah klien juga harus rutin meminum obat sesuai aturan yang diresepkan dokter.
Kontrol berobat ke RSJ
Perawatan pendukung  Ya tidak
Ketika dirumah klien harus diajarkan bagaimana cara mengontrol rasa cemasnya
8. Kegiatan di dalam rumah


 Mempersiapkan makanan Ya tidak
Ketika dirumah klien diajarkan bagaimana mempersiapkan makanan agar melatih kemandirian
klien dan klien sudah mandiri, di RS klien mampu menyiapkan makanan secara mandiri.
Menjaga kerapihan rumah  Ya tidak
Klien ketika dirumah diajarkan membersihkan rumah agar klien ada kegiatan dan sekaligus
melatih kebisaan klien.
Mencuci pakaian Ya  tidak
Ketika dirumah pakaian klien dicucikan oleh istrinya
Pengaturan keuangan  Ya tidak
Ketika dirumah klien diajarkan mengatur keuangan untuk melatih klien agar bisa mengatur
keuangan.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya  tidak
Klien tidak pernah keluar rumah dan tidak pernah belanja keluar rumah
Transportasi Ya  tidak
Klien tidak mampu mengendarai sepeda motor sendiri dan tidak sanggup jalan jauh.
Lain-lain Ya tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
 Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
 Olahraga mencederai diri
Lainnya lainnya :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Klien tidak mempunyai masalah dengan
anggota kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien mampu berhubungan dengan
orang lain tetapi terbatas hanya teman-teman yang biasa dikenalnya saja
Masalah dengan pendidikan, spesifik Pendidikan terakhir klien tamatan S1 Agama

Masalah dengan pekerjaan, spesifik Klien tidak bekerja.

Masalah ekonomi, spesifik tidak di kaji
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Klien tidak mempunyai masalah dengan
pelayanan kesehatan, jarak puskesmas dan RSJ masih dapat terjangkau.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
 Koping obat-obatan
Lainnya :
Klien menyadari bahwa dirinya sedang dalam perawatan dirumah, klien terkadang
merasa cemas dengan keadaannya , dan khawtir .
Masalah Keperawatan : Ansietas
XII. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dikaji
XII. Terapi Obat

Hari/Tanggal Obat dan indikasi Dosis Rute

Rabu, 9-02- HLP (Haloperidol) 0,75 MG
2012 Gangguan cemas, gagap,
gangguan
GI,maniak,skizofrenia
akut/kronik,paranoid,
gangguan
perilakukepribadian anak
Clorilex adalah obat 25 mg PO
berbentuk tablet yang
diproduksi oleh Mersifarma
Tirmaku Mercusana.
Clorilex mengandung zat
aktif Clozapine yang
digunakan untuk mengobati
skizofrenia (gangguan
mental yang terjadi dalam
jangka panjang) pada pasien
yang tidak responsif atau
tidak toleran terhadap
neuroleptik klasik.
Risperidone adalah obat 25 mg PO
untuk mengobati skizofrenia.
Obat ini juga digunakan
untuk mengatasi gangguan
bipolar atau gangguan
tingkah laku pada anak yang
menderita autis
Nopres digunakan untuk 20 mg PO
mengobati depresi, gangguan
kompulsif obsesif (pikiran
negatif yang membuat orang
merasa cemas, takut, dan
khawatir), bulimia nervosa
(kebiasaan makan yang
berlebihan yang terjadi
secara terus menerus).

Trihexyphenidyl adalah obat 2 mg PO

untuk mengatasi gejala
penyakit Parkinson dan
gejala ekstrapiramidal akibat
penggunaan obat tertentu,
termasuk antipsikotik. Gejala
ekstrapiramidal meliputi
kaku tubuh, gerakan yang
tidak normal dan tidak
terkendali, serta tremor.
XIII. Analisa Data
Pasien Tn. S Puskesmas Godean II Tanggal 16/2/2021

DATA MASALAH
Ds: Ansietas
Klien mengatakan cemas akibat tidak
minum obat dan takut penyakitnya
tidak sembuh sembuh, klien juga
takut barang- barangnya diambil dan
hilang, yang dilakukan saat cemas,
mondar-mandir bicara tidak jelas.
Klien juga mempunyai riwayat
opname di RS PKU Muhammadiyah
pada tahun 2015, dan di RSL UGM
pada tahun 2016, Pada Tahun 2015
klien pernah merasakan cemas
berlebih diakibat klien membeli buku
yang tidak sesuai dan takut di
laporkan KPK. Klien mengalami
susah tidur, dan bicara sendiri.
Do:
Klien tampak gelisah, saat dikaji klien
mampu mencoba untuk untuk fokus.
TD : 107/70 N : 80x/m S : 36.6
C P : 22x/m

Ds : Koping individu tidak

Klien tidak bisa tidur, teriak teriak dan afektif
mondar mandir
Do:
Klien tampak gelisah, saat dikaji klien
mampu mencoba untuk untuk fokus.

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko Perilaku Kekerasan
 2. Koping Individu tidak efektif

XV. PATHWAY

Gangguan pola tidur

Ansietas

Regimen terapi tidak efektif

Deficit pengetahuan

Perubahan status kesehatan

XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN
. KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1. Ansietas Diharapkan klien mampu Setelah dilakukan 3 x pertemuan
melaporkan ansietas diharapkan klien mampu
berkurang mengatasi ansietas dengan
kriteria hasil :
1. Verbalisasi kebingungan
menurun (1-5)
2. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun (1-5)
3. Tekanan darah menurun
(1-5)
4. Pola tidur membaik (1-5)
TINDAKAN KEPERAWATAN
Pasien
Sp 1
- Membina hubungan saling percaya
- Menyebutkan penyebab ansietas
- Menyebutkan situasi yang menyertai
ansietas
- Menyebutkan perilaku terkait ansietas
- Melakukan tehnik pengalihan situasi
Sp 2
Ajarkan tehnik tarik napas dalam
Sp 3
- Evaluasi tehnik tarik napas dalam.
Beri pujian
- Melakukan tehnik relaksasi otot
Sp 4
- Evaluasi tehnik tarik napas dalam,
teknik relaksasi otot. Beri pujian
- Melakukan tehnik relaksasi lima jari
Sp 5
- Evaluasi kegiatan 1-4. Beri pujian
- Nilai kemampuan pasien. Apakah
ansietas terkontrol
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI TANDA TANGAN

HARI/TGL EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN NAMA PERAWAT
Senin, Diagnosa : S:
17/05/2021 Ansietas - Klien mengatakan cemas
takut penyakit nya tidak
Pukul : sembuh.
10.30 WIB Sp 1 - Klien mengatakan takut
- Membina hubungan barang-barangnya diambil
saling percaya dan hilang
- Menyebutkan penyebab - Klien mengatakan cemas
ansietas kalau tidak minum obat,
- Menyebutkan situasi yang teriak-teriak, susah tidur,
dan mondar-mandir
menyertai ansietas
Yohanes Tedi Sarito/
- Menyebutkan perilaku
O: Risva
terkait ansietas
- Melakukan tehnik - Klien tampak gelisah
pengalihan situasi - Klien tampak tegang,
TTV :
TD : 107/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,6 oC
RR : 22 x/i

A: masalah belum teratasi

P:Optimal kan SP 1, lanjutkan intervensi

ke SP 2 dan SP 3
 IMPLEMENTASI TANDA TANGAN
HARI/TGL EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN NAMA PERAWAT
Selasa, Diagnosa : S:
18/05/2021 Ansietas - Klien mengatakan cemas akan
keadaan penyakitnnya
Pukul : : - Klien mengatakan takut barang
16.00WIB Sp 2 barangnya hilang dan diambil
- Ajarkan tehnik
tarik napas dalam - Klien mengatakan kecemasannya
- Masukkan dalam mulai berkurang
jadwal kegitan O :
harian klien - Klien nampak tenang
Sp 3 - Klien mampu melakukan tehnik
tarik napas dalam Yohanes Tedi Sarito/
- Evaluasi tehnik tarik Risva
- Klien mampu melakukan teknik
napas dalam. Beri
pujian relaksasi otot
- Melakukan tehnik - TTV
relaksasi otot TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/i
S : 36,7oC
RR : 20x/i

A: Masalah ansietas tertatasi sebagian

 HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TANDA TANGAN
KEPERAWATAN NAMA PERAWAT
Kamis Ansietas berhubungan dengan S:
20 Mei 2021 kurang terpapar informasi - Klien mengatakan sudah
dibuktikan dengan sulit tidur mengerti tentang
Pukul 13.10 WIB penyakitnya
- Klien mengatakan sudah
Sp 4 tidak khawatir tentang
- Evaluasi tehnik tarik penyakitnya
napas dalam, teknik - Klien mengatakan
relaksasi otot. Beri kecemasannya sudah
pujian berkurang
- Melakukan tehnik - Klien mengatakan mampu
relaksasi lima jari mengontrol kecemasannya
Sp 5 O: Yohanes Tedi Sarito/
- Evaluasi kegiatan 1-4. - Klien mampu melakukan Risva
Beri pujian tehnik napas dalam, teknik
- Nilai kemampuan relaksasi otot
pasien. Apakah ansietas - Klien mempraktekkan tehnik
terkontrol relaksasi lima jari
- Klien mampu melakukan
kegiatan yang sudah
diajarkan
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/i
S : 36,3oC
RR : 18 x/i

A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan