PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km.14 Desa Bambu

LEMBAR ANAMNESA
Nama:
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat:
1. Riwayat Alergi :
2. Riwayat kencing menetas/terputus :
3. Riwayat hemophilia :
4. Riwayat gangguan pendarahan yang lain :

Mamuju, 2023
Dokter Pemeriksa,

_________________________

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km.14 Desa Bambu

LEMBAR ANAMNESA
Nama:
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat:
1. Riwayat Alergi :
2. Riwayat kencing menetas/terputus :
3. Riwayat hemophilia :
4. Riwayat gangguan pendarahan yang lain :

Mamuju, 2023
Dokter Pemeriksa,

_________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km.14 Desa Bambu

PERSETUJUAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa

3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Denga ini menyatakn ahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jujur dan memberikankesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CHOICE)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama…………………………………………., umur…………….tahun,

laki/perempuan*, alamat………………………………………………………………………….., dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan…………………………………………………….terhadap saya
/……………………….saya*bernama………………………………………,umur…………..bulan/tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat……………………………………………………………..saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Bambu
Yang menyatakan Saksi Saksi

( ) ( ) ( )