FORMULIR SASARAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL SULAWESI BARAT

A. Identifikasi Pendamipng
Nama Pendamping : Sumarni, A.Md.Keb
NIK : 7602014307980001
No. HP : 082291162900
Alamat Pendamping : Babana Pantai
RT/RW :2
Desa/Kelurahan : Bambu
Kecamatan : Mamuju
Kabupaten : Mamuju
B Identifikasi Ibu Hamil
NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS
TAFSIRAN PERILAKU HASIL
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT

1 MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 2 1 0 12/9/2022 FE1 LONG 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 2 1 0 12/9/2022 FE1 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 2 1 0 12/9/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 2 1 0 12/9/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 2 1 0 12/9/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 2 1 0 12/9/2022 FE2 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 2 1 0 12/9/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 3400 2 1 0 12/9/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

2 RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 5 4 0 6/6/2022 FE1 LONG 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 5 4 0 6/6/2022 FE1 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 5 4 0 6/6/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 5 4 0 6/6/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 5 4 0 6/6/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 5 4 0 6/6/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 5 4 0 6/6/2022 FE3 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 3240 5 4 0 6/6/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
B Identifikasi Ibu Hamil
NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS
TAFSIRAN PERILAKU HASIL
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT

3 SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 1 1 0 20/08/2022 FE1 TT 1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 1 1 0 20/08/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 1 1 0 20/08/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 1 1 0 20/08/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 1 1 0 20/08/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 1 1 0 20/08/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 1 1 0 20/08/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
SULQAIDAH EDI MARLIN BAYOR-BAYOR 25 25 50/155 23.5 12 3420 1 1 0 20/08/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

4 ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ASRIANI RIZAL BAYOR-BAYOR 18 18 45/145 24 12 1 0 0 30/10/2022 FE1 LONG 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT

5 ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3 2 0 7/5/2022 F1 TT4 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3 2 0 7/5/2022 F1 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3 2 0 7/5/2022 F1 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3 2 0 7/5/2022 FE2 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3 2 0 7/5/2022 FE2 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3 2 0 7/5/2022 FE2 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3 2 0 7/5/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
ALMA NURSALIM BAYOR-BAYOR 26 22 50/155 24 12 3200 3 2 0 7/5/2022 FE3 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
Keterangan :
TBJ : Taksiran Berat Janin P : Jumlah Kelahiran
G : Jumlah Kehamilan A : Jumlah Keguguran
 UKP : Usia Kawin Pertama

NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS

TAFSIRAN PERILAKU HASIL
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT
6 KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 4 2 1 23/8/2022 LONG 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 4 2 1 23/8/2022 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 4 2 1 23/8/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 4 2 1 23/8/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 4 2 1 23/8/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 4 2 1 23/8/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 4 2 1 23/8/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
KASMAWATI AWALUDDIN BAYOR-BAYOR 30 24 64/160 30 12 3480 4 2 1 23/8/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

7 EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 2 1 0 20/10/2022 FE1 TT3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 2 1 0 20/10/2022 FE1 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 2 1 0 20/10/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 2 1 0 20/10/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 2 1 0 20/10/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 2 1 0 20/10/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 2 1 0 20/10/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
EKA DINATA RAHMAT BAYOR-BAYOR 38 26 57/155 29 12 3580 2 1 0 20/10/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT

8 SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 1 1 0 21/06/2022 FE1 TT1 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 1 1 0 21/06/2022 FE1 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 1 1 0 21/06/2022 FE1 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 1 1 0 21/06/2022 FE2 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 1 1 0 21/06/2022 FE2 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 1 1 0 21/06/2022 FE2 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 1 1 0 21/06/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
SRI WINARTI RAMLAN BAYOR-BAYOR 33 25 52/55 24 12 3210 1 1 0 21/06/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
 NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS
TAFSIRAN PERILAKU HASIL
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT
9 NURHAEMA ARIF BAYOR-BAYOR 35 19 50/155 25 12 4 2 1 1/6/2022 FE1 TT4 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
NURHAEMA ARIF BAYOR-BAYOR 35 19 50/155 25 12 4 2 1 1/6/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
NURHAEMA ARIF BAYOR-BAYOR 35 19 50/155 25 12 4 2 1 1/6/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
NURHAEMA ARIF BAYOR-BAYOR 35 19 50/155 25 12 4 2 1 1/6/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
NURHAEMA ARIF BAYOR-BAYOR 35 19 50/155 25 12 4 2 1 1/6/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
NURHAEMA ARIF BAYOR-BAYOR 35 19 50/155 25 12 2900 4 2 1 1/6/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

10 HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 1 0 0 12/6/2022 FE1 TT1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 1 0 0 12/6/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 1 0 0 12/6/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 1 0 0 12/6/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 1 0 0 12/6/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 1 0 0 12/6/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 1 0 0 12/6/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
HASMIRA IRFAN BAYOR-BAYOR 23 23 49/155 25 11 3400 1 0 0 12/6/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

11 RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2 1 0 18/11/2022 FE1 TT1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2 1 0 18/11/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2 1 0 18/11/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2 1 0 18/11/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2 1 0 18/11/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2 1 0 18/11/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2 1 0 18/11/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
 RINAWATI RAMLI BAYOR-BAYOR 20 18 50/155 24 12 2980 2 1 0 18/11/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT

Keterangan :
TBJ : Taksiran Berat Janin P : Jumlah Kelahiran
G : Jumlah Kehamilan A : Jumlah Keguguran
UKP : Usia Kawin Pertama

NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS

TAFSIRAN PERILAKU HASIL
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT

12 INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 4 3 0 28/12/2022 FE1 LONG 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 4 3 0 28/12/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 4 3 0 28/12/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 4 3 0 28/12/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 4 3 0 28/12/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 4 3 0 28/12/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 4 3 0 28/12/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
INDAH JAYA PIKAL BAYOR-BAYOR 29 23 66/155 28 12 3200 4 3 0 28/12/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

13 JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 1 0 0 3/8/2022 FE1 TT1 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 1 0 0 3/8/2022 FE1 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 1 0 0 3/8/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 1 0 0 3/8/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 1 0 0 3/8/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 1 0 0 3/8/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 1 0 0 3/8/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
JUWITA BAYOR-BAYOR 15 15 41/140 25 11 3200 1 0 0 3/8/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT

Keterangan :
TBJ : Taksiran Berat Janin P : Jumlah Kelahiran
 G : Jumlah Kehamilan A : Jumlah Keguguran
UKP : Usia Kawin Pertama

NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS

TAFSIRAN PERILAKU HASIL
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT
14 WATI M.YUSUF BAYOR-BAYOR 17 17 43/145 22 11 1 0 0 18-2-2022 FE2 TT1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
WATI M.YUSUF BAYOR-BAYOR 17 17 43/145 22 11 1 0 0 18-2-2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
WATI M.YUSUF BAYOR-BAYOR 17 17 43/145 22 11 3200 1 0 0 18-2-2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO

15 LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE1 TT3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 3300 2 1 0 7/3/2023 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

Keterangan :
TBJ : Taksiran Berat Janin P : Jumlah Kelahiran
G : Jumlah Kehamilan A : Jumlah Keguguran
UKP : Usia Kawin Pertama
 NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS
TAFSIRAN PERILAKU HASIL
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT
16 ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE1 TT1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE3 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE3 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO

Keterangan :
 NAMA RIWAYAT BUMIL STATUS STATUS HASIL
TAFSIRAN PERILAKU
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE TT
16 ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE1 TT1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE2 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE3 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
ALIA MUTMAINA ILHAM BAYOR-BAYOR 16 16 43/145 22 11 1 0 0 29-1-2023 FE3 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO

Keterangan :
TBJ : Taksiran Berat Janin P : Jumlah Kelahiran
G : Jumlah Kehamilan A : Jumlah Keguguran
UKP : Usia Kawin Pertama
 DAFTAR KUNJUNGAN PENDAMPINGAN BUMIL
A. Identifikasi Pendamipng
Nama Pendamping : Sumarni, A.Md.Keb
NIK : 7602014307980001
No. HP : 082291162900
Alamat Pendamping : Babana Pantai
RT/RW :2
Desa/Kelurahan : Bambu
Kecamatan : Mamuju
Kabupaten : Mamuju

B Identifikasi Sasaran Ibu Hamil

NAMA
TANGGAL
NO NIK NOMOR HP TTD
KUNJUNGAN IBU HAMIL SUAMI
1 11/1/2022 MISRAWATI JAMALUDDIN
22-2-2022 MISRAWATI JAMALUDDIN
22-3-2022 MISRAWATI JAMALUDDIN
22-4-2022 MISRAWATI JAMALUDDIN
22-5-2022 MISRAWATI JAMALUDDIN
22-6-2022 MISRAWATI JAMALUDDIN
22-7-2022 MISRAWATI JAMALUDDIN
22-8-2022 MISRAWATI JAMALUDDIN

2 5/1/2022 RISMAWATI ASRI

22-1-2022 RISMAWATI ASRI
2/2/2022 RISMAWATI ASRI
22-2-2022 RISMAWATI ASRI
2/3/2022 RISMAWATI ASRI
22-3-2022 RISMAWATI ASRI
22-4-2022 RISMAWATI ASRI
22-5-2022 RISMAWATI ASRI

3 11/1/2022 SULQAIDAH EDI MARLIN

22-1-2022 SULQAIDAH EDI MARLIN
22-2-2022 SULQAIDAH EDI MARLIN
22-3-2022 SULQAIDAH EDI MARLIN
22-4-2022 SULQAIDAH EDI MARLIN
22-5-2022 SULQAIDAH EDI MARLIN
22-6-2022 SULQAIDAH EDI MARLIN
22-7-2022 SULQAIDAH EDI MARLIN

4 22-2-2022 ASRIANI RIZAL

22-3-2022 ASRIANI RIZAL
22-4-2022 ASRIANI RIZAL
22-5-2022 ASRIANI RIZAL
22-6-2022 ASRIANI RIZAL
22-7-2022 ASRIANI RIZAL
22-8-2022 ASRIANI RIZAL
22-9-2022 ASRIANI RIZAL

5 5/1/2022 ALMA NURSALIM

22-1-2022 ALMA NURSALIM
2/2/2022 ALMA NURSALIM
22-2-2022 ALMA NURSALIM
2/3/2022 ALMA NURSALIM
22-3-2022 ALMA NURSALIM
22-4-2022 ALMA NURSALIM
2/5/2022 ALMA NURSALIM
B Identifikasi Sasaran Ibu Hamil
NAMA
TANGGAL
NO NIK NOMOR HP TTD
KUNJUNGAN IBU HAMIL EDI MARLIN
6 11/1/2022 KASMAWATI AWALUDDIN
22-1-2022 KASMAWATI AWALUDDIN
22-2-2022 KASMAWATI AWALUDDIN
22-3-2022 KASMAWATI AWALUDDIN
22-4-2022 KASMAWATI AWALUDDIN
22-5-2022 KASMAWATI AWALUDDIN
22-6-2022 KASMAWATI AWALUDDIN
22-7-2022 KASMAWATI AWALUDDIN

7 22-2-2022 EKA DINATA RAHMAT

22-3-2022 EKA DINATA RAHMAT
22-4-2022 EKA DINATA RAHMAT
22-5-2022 EKA DINATA RAHMAT
22-6-2022 EKA DINATA RAHMAT
22-7-2022 EKA DINATA RAHMAT
22-8-2022 EKA DINATA RAHMAT
22-9-2022 EKA DINATA RAHMAT

8 5/1/2022 SRI WINARTI RAMLAN

22-1-2022 SRI WINARTI RAMLAN
2/2/2022 SRI WINARTI RAMLAN
22-2-2022 SRI WINARTI RAMLAN
2/3/2022 SRI WINARTI RAMLAN
22-3-2022 SRI WINARTI RAMLAN
22-4-2022 SRI WINARTI RAMLAN
22-5-2022 SRI WINARTI RAMLAN

9 2/2/2022 NURHAEMA ARIF

22-2-2022 NURHAEMA ARIF
2/3/2022 NURHAEMA ARIF
22-3-2022 NURHAEMA ARIF
22-4-2022 NURHAEMA ARIF
22-5-2022 NURHAEMA ARIF

10 5/1/2022 HASMIRA IRFAN

22-1-2022 HASMIRA IRFAN
2/2/2022 HASMIRA IRFAN
22-2-2022 HASMIRA IRFAN
2/3/2022 HASMIRA IRFAN
22-3-2022 HASMIRA IRFAN
22-4-2022 HASMIRA IRFAN
22-5-2022 HASMIRA IRFAN
11 22-2-2022 RINAWATI RAMLI
22-3-2022 RINAWATI RAMLI
22-4-2022 RINAWATI RAMLI
22-5-2022 RINAWATI RAMLI
22-6-2022 RINAWATI RAMLI
22-7-2022 RINAWATI RAMLI
22-8-2022 RINAWATI RAMLI
22-9-2022 RINAWATI RAMLI
Koordinator Tim/Bidan
 TANGGAL NAMA
NO NIK NOMOR HP TTD
KUNJUNGAN IBU HAMIL SUAMI
12 22/4/2022 INDAH JAYA PIKAL
22/5/2022 INDAH JAYA PIKAL
22/6/2022 INDAH JAYA PIKAL
22/7/2022 INDAH JAYA PIKAL
22/8/2022 INDAH JAYA PIKAL
22/9/2022 INDAH JAYA PIKAL
22/10/2022 INDAH JAYA PIKAL
22/11/2022 INDAH JAYA PIKAL

13 11/1/2022 JUWITA
22-1-2022 JUWITA
22-2-2022 JUWITA
22-3-2022 JUWITA
22-4-2022 JUWITA
22-5-2022 JUWITA
22-6-2022 JUWITA
22-7-2022 JUWITA

14 1/1/2022 WATI M.YUSUF

22/1/2022 WATI M.YUSUF
15/2/2022 WATI M.YUSUF

15 22/4/2022 LISA BAKRI

22/5/2022 LISA BAKRI
22/6/2022 LISA BAKRI
22/7/2022 LISA BAKRI
22/8/2022 LISA BAKRI
22/9/2022 LISA BAKRI
22/10/2022 LISA BAKRI
22/11/2022 LISA BAKRI

16 22/4/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM

22/5/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM
22/6/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM
22/7/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM
22/8/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM
22/9/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM
22/10/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM
22/11/2022 ALIA MUTMAINA ILHAM

Koordinator Tim/Bidan
 FORMULIR SASARAN PENDAMPINGAN IBU HA
A. Identifikasi Pendamipng

Nama Pendamping : Sumarni, A.Md.Keb

NIK : 7602014307980001
No. HP : 082291162900
Alamat Pendamping : Babana Pantai
RT/RW :2
Desa/Kelurahan : Bambu
Kecamatan : Mamuju
Kabupaten : Mamuju

B Identifikasi Ibu Hamil

NAMA
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ
IBU HAMIL SUAMI
1 MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12
MISRAWATI JAMALUDDIN BAYOR-BAYOR 33 27 60/155 28 12 3400

2 RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12

RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12
RISMAWATI ASRI BAYOR-BAYOR 33 22 56/156 24 12 3240

Keterangan : P : Jumlah Kelahiran

TBJ : Taksiran Berat Janin A : Jumlah Keguguran
G : Jumlah Kaehamilan UKP : Usia Kawin Pertama

Mengetahui
Kepala Desa
MPINGAN IBU HAMIL SULAWESI BARAT

STATUS
RIWAYAT BUMIL STATUS
TAFSIRAN PEMBERIA PERILAKU HASIL
PERSALINAN N TABLET IMUNISASI TENSI MEROKOK PENDAMPINGAN
G P A TT
FE
2 1 0 12/9/2022 FE1 LONG 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
2 1 0 12/9/2022 FE1 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
2 1 0 12/9/2022 FE1 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
2 1 0 12/9/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
2 1 0 12/9/2022 FE2 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
2 1 0 12/9/2022 FE2 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
2 1 0 12/9/2022 FE3 110/80 TIDAK BUMIL SEHAT
2 1 0 12/9/2022 FE3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

5 4 0 6/6/2022 FE1 LONG 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT

5 4 0 6/6/2022 FE1 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
5 4 0 6/6/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
5 4 0 6/6/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
5 4 0 6/6/2022 FE2 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
5 4 0 6/6/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT
5 4 0 6/6/2022 FE3 120/70 TIDAK BUMIL SEHAT
5 4 0 6/6/2022 FE3 120/80 TIDAK BUMIL SEHAT

Koordinator Tim/Bidan
 NAMA RIWAYAT BUMIL
TAFSIRAN
STATUS
NO ALAMAT umur UKP BB/ TB LILA HB TBJ PERSALINAN PEMBERIAN
IBU HAMIL SUAMI G P A TABLET FE
14 WATI M.YUSUF BAYOR-BAYOR 17 17 43/145 22 11 1 0 0 18-2-2022 FE2
WATI M.YUSUF BAYOR-BAYOR 17 17 43/145 22 11 1 0 0 18-2-2022 FE3
WATI M.YUSUF BAYOR-BAYOR 17 17 43/145 22 11 3200 1 0 0 18-2-2022 FE3

15 LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE1

LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE1
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE1
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE2
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE2
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE2
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 2 1 0 7/3/2023 FE3
LISA BAKRI BAYOR-BAYOR 24 20 47/154 26 12 3300 2 1 0 7/3/2023 FE3
 STATUS
IMUNISASI TENSI PERILAKU HASIL
TT
MEROKOK PENDAMPINGAN

TT1 110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO

110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO
110/70 TIDAK BUMIL BERESIKO

TT3 110/70 TIDAK BUMIL SEHAT

110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
110/70 TIDAK BUMIL SEHAT
110/70 TIDAK BUMIL SEHAT