DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM

TRIWULAN II (DUA) 2022

RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR

1 06/04/2022 ZULKHAIRI NASUTION 31
2 06/04/2022 SUTMTO 58
3 13/04/2022 TENGKU ZULHAM 58
4 06/04/2022 WAGINO 52
5 01/04/2022 SAMSURI 48
6 22/04/2022 ISAH 53
7 07/04/2022 SUTRISNO SUNARIO 58
8 01/04/2022 KARLINA 28
9 13/04/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54
10 01/04/2022 AIDIL CHANDRA HASIBUAN 16
AR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

JENIS PEMERIKSAAN BIAYA PENGEPAKAN

Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
Biakan Rp. 25.000
 DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR JENIS PEMERIKSAAN

1 11/05/2022 ZULKHAIRI NASUTION 31 Biakan
2 11/05/2022 SUTAMTO 58 Biakan
3 11/05/2022 TENGKU ZULHAM 58 Biakan
4 11/05/2022 WAGINO 52 Biakan
5 20/05/2022 ISAH 53 Biakan
6 20/05/2022 SUTRISNO SUNARIO 58 Biakan
7 11/05/2022 KARLINA 28 Biakan
8 18/05/2022 JASMEN SINURAT 57 Biakan
9 13/05/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54 Biakan
10 11/05/2022 MIRZA HERU PRAMONO 51 Paket Standar uji kepekaan
11 11/05/2022 MIRZA HERU PRAMONO 51 LPA Lini 2
 BIAYA PENGEPAKAN
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
 DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR JENIS PEMERIKSAAN

1 04/06/2022 SUTAMTO 58 Biakan
2 09/06/2022 WAGINO 52 Biakan
3 23/06/2022 ISAH 53 Biakan
4 30/06/2022 KARLINA 28 Biakan
5 18/06/2022 JASMEN SINURAT 57 Biakan
6 09/06/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54 Biakan
7 23/06/2022 AIDIL CHANDRA HASIBUAN 16 Biakan
 BIAYA PENGEPAKAN
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
 DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR JENIS PEMERIKSAAN BIAYA PENGEPAKAN

1 13/07/2022 MARLAN SITINJAK 58 Biakan Rp. 50.000
2 06/07/2022 ZULKHAIRI NASUTION 31 Biakan Rp. 50.000
3 06/07/2022 SUTAMTO 58 Biakan Rp. 50.000
4 06/07/2022 TENGKU ZULHAM 58 Biakan Rp. 50.000
5 06/07/2022 WAGINO 52 Biakan Rp. 50.000
6 13/07/2022 ISAH 53 Biakan Rp. 50.000
7 13/07/2022 SUTRISNO SUNARIO 58 Biakan Rp. 50.000
8 06/07/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54 Biakan Rp. 50.000
9 06/07/2022 MIRZA HERU PRAMONO 51 Biakan Rp. 50.000
10 06/07/2022 HIDAYAT 62 Biakan Rp. 50.000
11 06/07/2022 HIDAYAT 62 Pekat Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
12 23/07/2022 FERRY IRAWAN 45 LPA Lini 2 Rp. 50.000
13 23/07/2022 FERRY IRAWAN 45 Pekat Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
14 23/07/2022 ASIAH 60 Pekat Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
15 23/07/2022 ASIAH 60 LPA Lini 2 Rp. 50.000
16 23/07/2022 YUSNAN 64 Pekat Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
17 23/07/2022 YUSNAN 64 LPA Lini 2 Rp. 50.000

Jumlah : Rp. 850.000,-

Dibayar : Rp. 850.000,-
(Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Sei Rampah,
Penanggung Jawab Laboratorium MDR TB
RSUD Sulltan Sulaiman

dr. Yessy Suziarty, Sp. PK

NIP. 19840408 201101 2 023
 DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR JENIS PEMERIKSAAN BIAYA PENGEPAKAN

1 27/08/2022 MARIANUM 61 LPA Lini 2 Rp. 50.000
2 27/08/2022 MARIANUM 61 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
3 27/08/2022 TN. SOREMAN SINAGA 50 LPA Lini 2 Rp. 50.000
4 27/08/2022 TN. SOREMAN SINAGA 50 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
5 27/08/2022 LIMSON SAMOSIR 30 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
6 27/08/2022 LIMSON SAMOSIR 30 LPA Lini 2 Rp. 50.000
7 27/08/2022 FITRIANI 41 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
8 27/08/2022 FITRIANI 41 LPA Lini 2 Rp. 50.000
9 22/08/2022 FERRY IRAWAN 45 Biakan Rp. 50.000
10 20/08/2022 TOMSOM SITOHANG 34 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
11 20/08/2022 TOMSOM SITOHANG 34 LPA Lini 2 Rp. 50.000
12 19/08/2022 AIDIL CHANDRA HASIBUAN 16 Biakan Rp. 50.000
13 19/08/2022 YUSNAN 64 Biakan Rp. 50.000
14 19/08/2022 ISAH 53 Biakan Rp. 50.000
15 19/08/2022 SUTRISNO SUNARIO 58 Biakan Rp. 50.000
16 19/08/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54 Biakan Rp. 50.000
17 08/08/2022 MIRZA HERU PRAMONO 51 Biakan Rp. 50.000
18 03/08/2022 WAGINO 52 Biakan Rp. 50.000
19 03/08/2022 TENGKU ZULHAM 58 Biakan Rp. 50.000
20 03/08/2022 SUTAMTO 58 Biakan Rp. 50.000
21 03/08/2022 ZULKHAIRI NASUTION 31 Biakan Rp. 50.000
22 03/08/2022 HIDAYAT 62 Biakan Rp. 50.000

Jumlah Rp. 1.100.000,-

Dibayar Rp. 1.100.000,-
(Satu Juta Seratus Ribu Rupiah)

Sei Rampah,
Penanggung Jawab Laboratorium MDR TB
RSUD Sulltan Sulaiman

dr. Yessy Suziarty, Sp. PK

NIP. 19840408 201101 2 023
 DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR JENIS PEMERIKSAAN BIAYA PENGEPAKAN

1 21/09/2022 CHANDRA WASINTON 30 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
2 21/09/2022 CHANDRA WASINTON 30 LPA Lini 2 Rp. 50.000
3 21/09/2022 YUSNAN 64 Biakan Rp. 50.000
4 21/09/2022 M. FAUZI 44 LPA Lini 2 Rp. 50.000
5 21/09/2022 M. FAUZI 44 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
6 21/09/2022 LIMSOM SAMOSIR 30 Biakan Rp. 50.000
7 21/09/2022 JASMEN SINURAT 57 Biakan Rp. 50.000
8 21/09/2022 SOREMAN SINAGA 50 Biakan Rp. 50.000
9 21/09/2022 ISAH 53 Biakan Rp. 50.000
10 16/09/2022 AIDIL CHANDRA HASIBUAN 16 Biakan Rp. 50.000
11 14/09/2022 SUTRISNO SUNARIO 58 Biakan Rp. 50.000
12 14/09/2022 MARLAN SITINJAK 58 Biakan Rp. 50.000
13 07/09/2022 ARIF ADIHTYA 26 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
14 07/09/2022 ZULKHAIRANI NASUTION 31 Biakan Rp. 50.000
15 07/09/2022 ARIF ADIHTYA 26 LPA Lini 2 Rp. 50.000
16 07/09/2022 MIRZA HERU PRAMONO 51 Biakan Rp. 50.000
17 07/09/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54 Biakan Rp. 50.000
18 07/09/2022 MARINGAN BUTAR BUTAR 53 Paket Standar Uji Kepekaan Rp. 50.000
19 07/09/2022 MARINGAN BUTAR BUTAR 53 LPA Lini 2 Rp. 50.000
20 01/09/2022 SUTAMTO 58 Biakan Rp. 50.000
21 01/09/2022 WAGINO 52 Biakan Rp. 50.000
22 01/09/2022 KARLINA 28 Biakan Rp. 50.000
23 01/09/2022 TENGKU ZULHAM 58 Biakan Rp. 50.000
24 01/09/2022 HIDAYAT 62 Biakan Rp. 50.000

Jumlah Rp. 1.200.000,-

Dibayar Rp. 1.200.000,-
(Satu Juta Dua Ratus Rupiah)

Sei Rampah,
Penanggung Jawab Laboratorium MDR TB
RSUD Sulltan Sulaiman

dr. Yessy Suziarty, Sp. PK

NIP. 19840408 201101 2 023
 DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR JENIS PEMERIKSAAN

1 10/1/2022 KARLINA 28 Biakan
2 10/1/2022 TENGKU ZULHAM 58 Biakan
3 10/1/2022 FERRY IRAWAN 45 Biakan
4 10/6/2022 ARIEF ADIHTYA 25 Biakan
5 10/6/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54 Biakan
6 10/6/2022 ZULKHAIRI NASUTION 31 Biakan
7 10/6/2022 WAGINO 52 Biakan
8 10/6/2022 HIDAYAT 62 Biakan
9 10/6/2022 MIRZA HERU PRAMONO 51 Biakan
10 10/6/2022 MARINGAN BUTAR BUTAR 53 Biakan
11 10/6/2022 AHMAD EFENDI TARIGAN 42 Paket Standar Uji Kepekaan
12 10/6/2022 AHMAD EFENDI TARIGAN 42 LPA Lini 2
13 10/6/2022 SUTAMTO 58 Biakan
14 10/17/2022 ISAH 53 Biakan
15 10/17/2022 AIDIL CHANDRA HASIBUAN 16 Biakan
16 10/19/2022 YUSNAN 64 Biakan
17 10/19/2022 M. FAUZI 44 Biakan
18 10/28/2022 INDRA SITINJAK 28 LPA Lini 2
19 10/28/2022 INDRA SITINJAK 28 Paket Standar Uji Kepekaan
20 10/28/2022 LIMSON SAMOSIR 30 Biakan
21 10/28/2022 MARLAN SITINJAK 58 Biakan
22 10/28/2022 TENGKU ZULHAM 58 Biakan
BIAYA PENGEPAKAN
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
 DAFTAR BIAYA PENGEPAKAN SPUTUM
TRIWULAN II (DUA) 2022
RSUD SULTAN SULAIMAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR JENIS PEMERIKSAAN

1 11/2/2022 TIOMIDA SIMBOLON 54 Biakan
2 11/2/2022 ARIEF ADIHTYA 25 Biakan
3 11/2/2022 WAGINO 52 Biakan
4 11/2/2022 SUTAMTO 58 Biakan
5 11/2/2022 HIDAYAT 62 Biakan
6 11/2/2022 JASMEN SINURAT 57 Biakan
7 11/9/2022 MIRZA HERU PRAMONO 51 Biakan
8 11/9/2022 KARLINA 28 Biakan
9 11/16/2022 FETRUS SABAR SIAGIAN 62 Paket Standar Uji Kepekaan
10 11/16/2022 AIDIL CHANDRA HASIBUAN 16 Biakan
11 11/17/2022 FETRUS SABAR SIAGIAN 62 LPA Lini 2
12 11/23/2022 ISAH 53 Biakan
13 11/23/2022 TENGKU ZULHAM 58 Biakan
14 11/23/2022 MARINGAN BUTAR BUTAR 53 Biakan
15 11/23/2022 JASMEN SINURAT 57 Biakan
16 11/23/2022 FERRY IRAWAN 45 Biakan
17 11/23/2022 SOREMAN SINAGA 50 Biakan
18 11/23/2022 M. FAUZI 44 Biakan
19 11/23/2022 LIMSON SAMOSIR 30 Biakan
20 11/26/2022 DOMIS NABABAN 75 Paket Standar Uji Kepekaan
21 11/26/2022 DOMIS NABABAN 75 LPA Lini 2
22 11/26/2022 INDRA SITINJAK 28 Biakan
BIAYA PENGEPAKAN
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000
Rp. 50.000