Paraf/

Paraf/
Nama
Materi Edukasi Tanggal Evaluasi Nama
Pasien/
Edukator
PEMERINTAH KABUPATEN Keluarga
SAROLANGUN
Dokter umum DINAS KESEHATAN
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda &
UPTDSudah Mengerti
PUSKESMAS PAUH
gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan
Jl.Sarolangun – Tembesi Pauh Kode Pos 37491
Edukasi Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. .........................................................

Nutrisi
a. Diet dan nutrisi Sudah Mengerti
b. Penyuluhan nutrisi
c. ........................................................ Edukasi Ulang

Manajemen Nyeri
a. Farmakologi Sudah Mengerti
b. Non farmakologi
Edukasi Ulang
Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan Sudah Mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan Edukasi Ulang
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .........................................................

Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang: Sudah Mengerti
- ...............................................
- ............................................... Edukasi Ulang
b. Penangan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain
........................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAUH
Jl.Sarolangun – Tembesi Pauh Kode Pos 37491

Tanda tangan dan

Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengerti ulang
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAUH
Jl.Sarolangun – Tembesi Pauh Kode Pos 37491
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAUH
Jl.Sarolangun – Tembesi Pauh Kode Pos 37491