KLINIK KLINIK PRATAMA ARISHA

Jl. Prof Hamka Nomor 31 Simpang Empat Pasaman Barat

ARISHA Hp. 081267976484 / 081276112436
Email : klinikarisha01@gmail.com

BUKTI PEMBERIAN EDUKASI

PADA PASIEN DAN ATAU KELUARGA KLINIK PRATAMA ARISHA

NO RM :
Nama :
Umur :
Hari/tanggal :

Materi Edukasi Metode Evaluasi Paraf/ Paraf

pasien/kelu
nama
arga pasien
edukator

Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Penjelasan penyakit, Sudah

penyebab, tanda mengerti
&gejala, prognosa
Edukasi
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi
yang mungkinterjadi
f. ...........................................
......

Nutrisi

a. Diet dan nutrisib

b. Penyuluhan nutrisi
c. .......................................
......
 PARAF PASIEN PARAF PETUGAS

( ) ( )