PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAREMPA
Jalan Imam Bonjol No.61 Kel. Tarempa, Kec. Siantan
email : rsud.tpa@anambaskab.go.id Kode Pos : 29791

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tgl Lahir/Umur :

Paraf Paraf
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Edukator Pasien/
Keluarga
Dokter Spesialis/Dokter Umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda
gejala, prognosa Sudah
b. Hasil Pemeriksan Mengerti
c. Tindakan Medis
d. Perkiraan hasil rawat Edukasi
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin Ulang
terjadi
f. ...............................................................
Nutrisi Sudah
a. Diet Nutrisi Mengerti
b. Penyuluhan Nutrisi
c. ............................................................... Edukasi
Ulang
Manajemen Nyeri Sudah
a. Farmakologi Mengerti
b. Non Farmakologi
Edukasi
Ulang
Farmasi
a.Nama obat dn kegunaan Sudah
b. Aturan dan dosis obat Mengerti
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obta Edukasi
e. Efek samping obat Ulang
f. Kontraindikasi obat
g. ...............................................................
Perawat / Bidan
a.Pendidikan kesehatan tentang :
- ..........................................................
- .........................................................
b. Penanganan dan cara perawatan dirumah Sudah
c. Perawatan luka Mengerti
d. Alat-alat yang harus disiapkan dirumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat Edukasi
kesehatan Ulang
f. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
Lain-lain .....................................................

Rehabilitasi Medik Sudah

Fisioterapi Mengerti
a.Pendidikan Kesehatan tentang
..................................................................... Edukasi
b. Penanganan dan pengulangan dirumah Ulang

Kode : ●Diskusi (D) ●Demonstrasi (Demo) ●Ceramah (C) ●Simulasi (S) ●Observasi (O) ●Praktek Langsung (PL)