Nama:

Tgl Lahir:
No Rm:
LOGO & KOP RS NIK:

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

SKRENNING
TANGGAL NO KEGIATAN KETERANG
YA TIDAK
1 USIA ≥ 65 Tahun atau ≤ 18 tahun
2 Pasien yang tinggal sendiri/hidup dengan
penagsuhan
3 Keterbatasan fisik dan atau kognitif(gangguan
mobilitas, gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, retardasi mental.
4 Pasien dengan diagnosa komplek

5 Pasien dengan prolong alat bantu hidup

6 Pasien penggunaan implant

7 Pasien readmissi > 3 x dalam .../bulan

8 Pasien menaglami perburukkan selama

perawatan

9 ...........................................

PENGKAJIAN KEBUTUHAN

TANGGAL NO PENGAKAJIAN KEBUTUHAN KETERANGAN

PERENCANAAN PEMULANGAN YA TIDAK
1 Keterlibatan keluarga dalam
pengasuhan/pengasuh dirumah
2 Manajemen obat-obatan

3 Pengetahuan tanda dan gejala perburukan

4 Kemampuan penggunaan alat medis saat

dirumah ( PPM, Oksigen, nebulizer, dll)
5 Manajemen nyeri

6 Aktivitas dan istirahat

7 Modifikasi perilaku/gaya hidup/ lingkungan

8 Menajemen risiko jatuh

9 Perawatan luka

10 Manjemen cemas
 11 Diet atau nutrisi

12 Rehabilitasi

13 Fasilis kesehatan (ketersediaan , jarak)

14 ..............................................

PERENCANAAN PELAKSANAAN

TGL TGL NAMA&

KEGIATAN PARAF
Koordinasi 1. Penggunaan alat medis
DPJP 2. Tanda dan gejala perburukkan
3. Pemeriksaan diagnostik yang
dibutuhkan
4. Perkembangan penyakit
5. Rencana pengobatan dirumah
6. Komplikasi
7. Tata laksanan medis
8. ..................................
Koordinasi 1. Manajemen nyeri
PPJA 2. Aktivitas dan istirahat
3. Modifikasi perilaku/gaya
hidup/lingkugan
4. Personal hygene
5. Manajemen risiko jatuh
6. Perawatan luka
7. Manajemen cemas
8. Cara memberikan nutrisi melelui NGT
9. ..............................................
Koordinasi 1. Obat-obat yang digunakan
farmasi 2. Indikasi obat
klinis 3. Interaksi obat
4. Efek samping obat
5. Cara/waktu/ lama minum obat
6. Cara mendapatkan obat ( obat TB)
7. .................................................
Koordinasi 1. Modifikasi diet
nutrisionis/ 2. Pembatasan cairan
Ahli gizi 3. Monitoring BB
4. Masalah dengan pencernaan
5. .........................................
Koordinasi 1. Rehabilitasi
rehab 2. Kelanjutan latihan
medik 3. ..................................
Koordinasi 1. Laboratorium ,dll
ekternal 2. Petugas asuransi
 3. Fasilitas kesehatan
4. ..............................................................
HARI PEMULANGAN
TANGGAL KEGIATAN EVALUASI NAMA&PARAF
PETUGAS
1. Keterlibatan keluarga dalam
pengasuhan/pengasuh dirumah
2. Manajemen obat-obatan

3. Pengetahuan tanda dan gejala

perburukan

4. Manajemen nyeri
5. Aktivitas dan istirahat
6. Modifikasi
lingkungan/prilaku/gaya hidup
7. Manajemen risiko jatuh
8. Perawatan luka
9. Manajemen cemas
10. Diet atau nutrisi
11. Rehabilitasi
12. Fasilitas kesehatan
(ketersediann /jarak)