CLINICAL PATHWAY

DIABETES MELITUS TANPA KOMPLIKASI

RSUD CAMPURDARAT
No. Rekam Medis :
Jl. Kanigoro No.13, Ngingas,
Campurdarat, Kec. Campurdarat,
Kabupaten Tulungagung, Jawa
Timur 66272

NamaPasien........................................................................................L/P BB :..............................KgTB...................Cm
Tgl Lahir :................../..................Thn/ Bln/Hr Tgl Masuk : ................................................Jam ....................
Diagnosa Masuk RS :......................................................... Tgl Keluar : ................................................Jam ....................
Penyakit Utama :......................................................... Kode ICD 10 : ..................................Lama Rawat 5 hari
Penyakit Penyerta :. HHD/HF/CAD/PPOK/CVA Kode ICD 10 : ........................ .........Rencana Rawat...........
Komplikasi :......................................................... Kode ICD 10 : ........................ .........Ruang /Kelas .............
Tarif Ina CBGs :......................................................... Kode ICD10:....................................Rujukan : Ya /Tidak
Dietary Conseling and Surveylance : ......................................................... Kode ICD 10 :
BULAN 0PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. Pengkajian Awal
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Perawat Primer :
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda tanda vital,
Pengkajian Awal Keperawatan Riwayat alergi, Skrining gizi, nyeri, status
fungsional, , resiko jatuh, resiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan budaya
2. Laboratorium GDS, GDP, Hb1AC
Kolesterol total LDL,HDl, Trigliserida
Creatinine serum , urin lengkap
3. Pemeriksaan Penunjang Lain Thorax PA Jika ada indikasi
EKG Jika ada indikasi
4. Konsultasi Penyakit Dalam
5 Pengkajian Lanjutan
DPJP Penyakit Dalam
a. Pengkajian Medis
Non DP.P / Dokter ruangan Jika ada indikasi
b. Pengkajian Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
c. Pengkajian Gizi Tenaga Gizi ( Nutrioris/ Defisien )
Tenaga resep
d. Pengkajian Farmasi
Rekonsiliasi Obat
6 Diagnosis
a. Diagnosis Medis Diabetes Melitus Tanpa Komplikasi
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
Lama Perawatan 7 Hari
7 Discharge Planning
Rencana Perawatan Setelah Pulang
8. Edukasi Terintegrasi
Penjelasan Diagnosis
a. Edukasi Informasi Medis Rencana Terapi
Informed Consent
b. Edukasi & Konseling Gizi Pelayanan diet khusus, Diet Rendah Garam

c. Edukasi keperawatan Mobilisasi duduk di termpat tidur,

Aktivitas harian mandiri,
Informasi Obat
d. Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Monitoring Efek Samping
pengisian Formulir Informasi Lembar Edukasi Terintegrasi Jika Ada indikasi
dan Edukasi Terintegrasi
 9 Terapi Medika Metosa
Oral Glibenklamid 5 mg 2.5-20 mg/hari
a.
Glikazid 80 mg 40-320 mg/hari
Glikuidon 30 mg 15-120 mg/hari
/Glimipirid 1,2,3,4 mg 1-8 mg/hari

Pioglitazone 15 mg, 30 mg 15-45 mg/hari

Metformin 500 mg 500-3000 mg/hari

Acarbose 50 mg, 100 mg 100-300 mg/hari

/ Injeksi Insulin kerja pendek , cepat menengah , panjamg, Sesuai indikasi

campuran
c Kombinasi Oral dan injeksi Sesuai indikasi

10 Tata Letak / Intervensi ( TLB)

a. Medis Pasien rawat jalan
b. Keperawatan Asuhan keperawatan rawat jalan
c. Gizi Pemberian Diet khusus
d. Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. Monitoring & Evaluasi ( Monitor Perkembangan Pasien )
a. DPJP Assemen Ulang & review verifikasi Rencana
Asuhan
b. Keperawatan Asuhan keperawatan High Care Unit
c. monitoring asupan makan
Gizi monitoring fisik terkait gizi
monitoring interaksi obat Jika Ada indikasi obat
d. Farmasi monitoring efek samping obat
pemantauan terapi obat
12. Mobilisasi Rehabilitasi
a. Medis varian
b. Keperawatan Mobilisasi duduk di termpat tidur, Aktivitas harian /
mandiri,
c. Fisioterapi Latihan gerakan otot
13. Outcome / Hasil
. Medis GDp <80-130 mg dl ,GDS < 180 mg/dl,Hb1ac <7%
LDL < 100 mg/dl atau < 70 mg/dl jika ada penyerta
kardiovaskuler
HDL > 40 mg/dl laki-laki, perempuan > 50 mg dl
Trigliserida < 150 mg/dl
Tekanan darah < 140/90 mmHg
15. Rencana Pulang/ Edukasi Penjelasan penyakit, perkembangan ,terapi dan
Pelayanan Lanjutan tindakan yang sudah dilakukan
Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya ,
modifikasi perilaku
Konsultasi atau rujuk jika ada penyakit penyerta
Konseling Gizi

Jadwal kontrol dan surat pengantar untuk kontrol

DPJP Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(___________________) (__________________) (_______)

Yang harus
Keterangan dilakukan
Bisa atau tidak

Tulungagung :...........................................................................Jam...........................................