PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jalan Kanigoro No 13 Telepon : (0355) 531129 Kode pos 66272
TULUNGAGUNG

SURAT KOMITMEN RUJUK BALIK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Rio Ardona, MMRS.
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat
Nama Faskes : Rumah Sakit Umum Daerah
Jenis : Rumah Sakit Umum
Alamat : Jl. Kanigoro No. 13 Desa Campurdarat Kecamatan Campurdarat
Kabupaten Tulungagung

Menyatakan bersedia /tidak bersedia menjalankan komitmen dalam melaksanakan

pelayanan kesehatan pada Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagai penyedia pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan sebagai berikut :

1. Melaksanakan program rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer untuk kasus-
kasus penyakit kronis seperti :
a. Diabetes Melitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit PAru Obstruktif Kronis (PPOK)
f. Epilepsi
g. Skizofrenia
h. Stroke
i. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)

Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil disertai dengan Surat
Keterangan Rujuk Balik yang dibuat oleh dokter spesialis/subspesialis.

2. Merangkul seluruh tenaga medis baik itu dokter spesialis/subspesialis dilingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Campurdarat untuk melaksanakan program rujuk balik sesuai dengan
regulasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 2022
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat
Kabupaten Tulungagung

dr. RIO ARDONA, MMRS.

Penata Tingkat 1
NIP. 198506232014101001