PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jalan Kanigoro No 13 Telepon : (0355) 531129 Kode pos 66272
TULUNGAGUNG

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU
Nomor :…………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. RIO ARDONA, MMRS.

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat

2. Menyatakan berkomitmen untuk :

a. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan per undang-undangan yang berlaku.
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan
tujuan dari Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat.
c. Melakukan pengajuan Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
kami sampaikan terimakasih.

Tulungagung, Agustus 2022

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat
Kabupaten Tulungagung

dr. RIO ARDONA, MMRS.

Penata Tingkat 1
NIP. 198506232014101001