PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jalan Kanigoro No 13 Telepon : (0355) 531129 Kode pos 66272
TULUNGAGUNG

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RIO ARDONA, MMRS.
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat
Nama Faskes : Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat
Jenis : Rumah Sakit Umum
Alamat : Jl. Kanigoro No. 13 Dusun Ngingas Desa Campurdarat Kecamatan
Campurdarat Kabupaten Tulungagung, Kode Pos 66272

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan

Kesehatan Nasional meliputi :
 Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
 Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
 Mendaftarkan seluruh pekerjanya untuk didaftarkan menjadi peserta JKN-KIS

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 2022

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat
Kabupaten Tulungagung

dr. RIO ARDONA, MMRS.

Penata Tingkat 1
NIP. 198506232014101001