CLINICAL PATHWAY

CKD Stg V dengan Hemodialisis

No. Rekam Medis:

Nama Pasien : ………........……………….………...........… L/ P * BB

Tgl Lahir : ......................................../ …..…..…. Thn / Bln / Hr Tgl Masuk : ....................................... Jam
Diagnosa Masuk RS : …………………….............……….…...……………. Tgl Keluar : ....................................... Jam
Penyakit Utama : …………………….............……….…...……………. Kode ICD 10 : .......................... Lama Ra
Penyakit Penyerta : …………………….............……….…...……………. Kode ICD 10 : .......................... Rencana
Komplikasi : …………………….............……….…...……………. Kode ICD 10 : .......................... Ruang / K
Tindakan : …...................................................................... Kode ICD 9 : 39.95 Rujukan : Ya/ Tidak
Dietary Counseling and Surveillance : …………………….............……….…..........…......… Kode ICD 10 : Z71.3
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6
1. Lebih dari 24 jam
Pengkajian Awal
Kurang dari 24 jam
Dokter IGD
Pengkajian Awal Medis
Dokter Spesialis
Perawat Primer :

Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,

Pengkajian Awal Keperawatan riwayat alergi, tinggi badan, berat badan, IMT, skrining
gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh,
risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.

2. Darah Lengkap, GDA

Screening (HbsAg, anti HIV, Anti HCV)
BUN, Kreatinin
Pemeriksaan Penunjang Blood Gas Analysis
Foto Thorak
Serum elektrolit

4. Konsultasi

5. Pengkajian Lanjutan
a. Pengkajian Medis
b. Pengkajian Keperawatan
c. Pengkajan Gizi
d. Pengkajian Farmasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
DPJP
Non DPJP/ Dokter Ruangan
Perawat Penanggung Jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis / Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
CKD Stg V ( N18.5 )
a. Gangguan perfusi jaringan renal ( )
b. Gangguan Keseimbangan Cairan (00028)
c. Gangguan Keseimbangan Elektrolit (00195)
 c. Diagnosis Gizi Peningkatan Kebutuhan Protein terkait HD ( NI 5.1 )
Centang Ya / Tidak
7. Discharge Planning

8. Edukasi Terintegrasi
Penjelasan Diagnosis
a. Edukasi/ Informasi Medis Rencana terapi
Informed Consent
b. Edukasi & Konseling Gizi Diet gagal ginjal dengan HD
c. Edukasi Keperawatan Rencana Keperawatan
Informasi Obat
d. Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Pengisian Formulir Informasi dan
Lembar Edukasi Terintegrasi
Edukasi Terintegrasi
9. Terapi Medika Mentosa
asam amino esential
a. Cairan Infus NS 0,9%, NS 3%
D10%, D5%
Eritropoietin 3000 IU
Eritropoietin 2000 IU
Iron Sucrose
D40%
Ca Gluconas
b. Obat Injeksi
Insulin
KCL
Bic-Nat
Heparin

Asam Folat
Natrium Bikarbonat
Antihipertensi
c. Obat Oral
Calcium
Furosemid

10. Tata Laksana/ Intervensi (TLI)

Hemodialisis
a. Medis

a. Manajemen Nyeri
b. Manajemen Pengobatan
b. Keperawatan
c. Monitoring Tanda-tanda Vital

c. Gizi Pemberian diet gagal Ginjal dengan HD

d. Farmasi Informasi kepada pasien tentang penggunaan obat
11. Monitoring & Evaluasi (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
a. DPJP / Dokter ruangan

b. Keperawatan Monitoring tanda-tanda vital pasien

Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
c. Gizi
Monitoring Biokimia
 c. Gizi

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. Mobilisasi/ Rehabilitasi
Manajemen Mobilisasi
a. Medis

b. Keperawatan Manajemen Mobilisasi

13. Outcome/ Hasil
Penurunan BUN / Kreatinin
Tanda Vital membaik
a. Medis
Serum elektrolit membaik

a. Tidak sesak
b. Tanda Vital normal
b. Keperawatan
c. Serum Elektrolit normal

c. Gizi Asupan makanan > 75%

Terapi obat sesuai indikasi
d. Farmasi Obat rasional
Pasien patuh terhadap aturan penggunaan obat
BUN / Kreatinin berkurang
14. Kriteria Pulang Serum elektrolit normal
Tanda Vital baik
Rencana Pulang/ Edukasi
15. Resume Medis dan Keperawatan
Pelayanan Lanjutan
16. Tarif BPJS/Umum/……. Jumlah
Varian
........ : Trenggalek, ................................... Jam
DPJP Perawat Penanggung Jawab

) ( ) (

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CP 08
PATHWAY
ngan Hemodialisis

TB: …………. Cm
uk : ....................................... Jam : .........
ar : ....................................... Jam : .........
D 10 : .......................... Lama Rawat : ...................
D 10 : .......................... Rencana Rawat : ..............
D 10 : .......................... Ruang / Kelas : .................
D 9 : 39.95 Rujukan : Ya/ Tidak

RAWAT
KETERANGAN
7
ENYAKIT
7

Pasien masuk via IGD

Pasien masuk via RJ

Jika ada indikasi

Jika ada indikasi

Jika ada indikasi

Jika ada indikasi

Jika ada indikasi

Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi

Jika ada indikasi

Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi
Jika ada indikasi

Jika ada indikasi

Sesuai dengan hasil monitoring

 Jika ada interaksi obat

mlah

Pelaksana Verifikasi

(
)