FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN
GERONTIK
TIM KEPERAWATAN GERONTIK
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104 Jember

Website : http://www.unmuhjember.ac.id Email : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma :………………………............ Tgl. Pengkajian :18-03-2021

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.S
Umur : 64 thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa.
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah.
Tingkat Pendidikan : SMP
Alamat Asal : Semboro.

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : dalam 2 minggu ini px.mengeluh nyeri pada lutut dan tungkai ,biasanya
muncul setelah beraktifitas, berjalan dan setelah baangun tidur.

b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan :

Biasanya px.minum obat tradisional yang dibuat sendiri maupun beli di toko.

3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU

a. Status kesehatan secara umum :

Px.mengatakan 2 minggu yang lalu kedua kakinya terasa nyeri ,nyeri seperti di tusuk-
tusuk,nyeri dibagian kedua kaki dan tangan ,skala nyeri :7,nyeri timbul saat istirahat dan
beraktifitas.
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
Sakit batuk pilek biasa.
c. Penyakit kronis yang diderita :
Px mempunyai hipertensi biasanya mengkonsi obat captopril tapi jarang.
d. Riwayat MRS, pembedahan :
Px pernah melakukan operasi tonsilitis saat masih bekerja pada tahun 1990
e. Riwayat penggunaan obat/jamu :
Px.sering mengkonsumsi jamu tradisional (rebus) mulai masih muda biasanya satu minggu
sekali.
f. Alergi :
Px.mempunyai Riwayat alergi ikan laut,biasanya timbul gatal-gatal dan bercak merah-
merah.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

g. Riwayat jatuh

Px. Pernah terpeleset di sawah.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :

Istri px.memiliki Riwayat asma.

5. RIWAYAT SOSIAL

a. Kondisi pasangan :

Masih sehat tapi kadang-kadang asmanya kambuh.

b. Riwayat pekerjaan terdahulu :

Px.mengatakan dulu pernah bekerja di PG Semboro dan sekarang sudah pension.

c. Hobi dan aktifitas yang disukai :

Px.mengatakan kegiatan sehari-hari di sawah menanam tebu,dan bermain dengan cucunya.

d. Pola kebiasaan :

Px.mengatakan setiap pagi setelah solat subuh px.berolah raga jalan-jalan di sekitar
rumahnya.
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :

Kondisi rumah cukup bersih,penerangan cukup,ventilasi cukup,setiap kamar ada

cendelanya,kamar mandi cukup bersih,ada pembuangan khusus utk limbah rumah
tangga ,sumber air minum sumur bur,sampah dibuang di tempat sampah di belakang
rumah.
f. Jejaring sosial:

Px.biasanya mengikuti pengajian rutin setiap 1 minggu sekali di lingkungan rumahnya.

g. Cakupan asuransi kesehatan :
 Px. Terdaftar sebagai anggota BPJS Kesehatan.

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status kesehatan umum :

Keasadaran px. Compos mentis,k/u sedang.

b. Tanda – Tanda Vital :

T:140/100 N:96 x/mnt RR:22x/mnt T:36,3

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

c. Integument :

Akaral hangat,kulit agak kering.

d. Hematopoetic :

Normal,tidak pernah mengalami muntah darah.

e. Kepala :

Bentuk kepala meshocepal,normal,tidak ada lesi,rambut di cukur habis.

f. Mata :

Bentuk simetris,sklera an ikterik,px jika membaca menggunakan alat bantu penglihatan

yaitu kaca mata.

g. Telinga:

Bentuk simetris,fungsi pendengaran terkadang mengalami gangguan,tampak ada sedikit

serumen.

h. Hidung :

Bentuk hidung simetris.

i. Mulut dan tenggorokan :

Mukosa bibir lembab,gigi sudah ada yang lepas,terlihat sedikit kotor.

j. Leher :

Tidak ada benjolan di leher,tidak ada pembesaran JVP.

k. Pernafasan :

Inspeksi :tidak ada benjolan /massa.

Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :tidak ada suara tambahan seperti rnchi dan wezzing.

l. Punggung :

Bentuk simetris.

m. Cardiovaskuler :

Inspeksi :tidak ada puls jantung

Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :apek jantung normal (ICS 5),tidak ad cardiomegaly
Auskultasi :bunyi normal
n. Gastrointestinal :

Inspeksi :tidak ada edema

Auskultasi :bising usus normal 18x/mnt
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi.bunyi thimpani.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

o. Perkemihan :

Px.BAK dengan lancar.

p. Genitalia :

Px.memiliki hernia tetapi hilang timbul.

q. Persarafan :

Kedua kaki terasa nyeri ,pegal-pegal kesemutan, sulit utk melakukan aktifitas.

r. Muskuloskeletal

Kekuatan otot ekstermitas 5/5 ekstermitas bawah 5/5

7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB : 62 kg TB : 157 cm BBI:………………kg

Screening Skor

a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan nafsu makan,
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?

0 = penurunan intake makanan yang berat

1 = penurunan intake makanan moderat

2 = tidak ada penurunan intake makanan

b. Penurunan BB selama 3 bulan terakhir

0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu

2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB

c. Mobilitas

0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi

1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan

bebas 2 = dapat berpindah dengan bebas

d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bulan

terakhir? 0 = ya

2 = tidak

e. Masalah psikoneurologis
0 = demensia berat atau depresi
 1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis

F1. Body mass index

0 = BMI kurang dari 19

1=BMI19–21

2=BMI21–23
3 = BMI lebih dari 23

Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2

Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji

F2. Lingkar lengan atas

0 = LLA kurang dari 31 cm

3 = LLA lebih dari 31 cm

Total

Interpretasi :
Status nutrisi normal.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN

TUG = …………..detik

Interpretasi :………………………….

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. ADL

No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor

1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5–10 15
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Jumlah

Interpretasi : ……………………………………………………………………………………

b. IADL

A. Kemampuan Menggunakan Telefon

1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan nomor telefon 1
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 1
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 1
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 1
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja 0
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 1
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 1
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan 0
D. Membersihkan rumah
 1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 1
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan menata tempat 1
tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah 0
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 1
3. Tidak mampu mencuci pakaian 0
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun kendaraan 1
pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan moda 1
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang terpisah 1
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam mengatur 1

rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0

Skor

10. PENGKAJIAN FUNGSI

KOGNITIF a. MMSE

NO. TES NILAINILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah 3
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” 1
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1

TOTAL 30
b. SPSMQ

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang?

3 Apa nama tempat ini?

4 Di mana alamat Anda?

5 Kapan Anda lahir?

6 Berapa umur Anda?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9 Siapa nama ibu Anda?

10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

Jumlah
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI

Screening :

a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (ya/tidak)

b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam beraktifitas ?
(ya/tidak)

Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya Tidak (1)

2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Anda? Ya (1) Tidak
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan beraktifitas? Ya (1) Tidak
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1) Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki harapan? Ya (1) Tidak
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1) Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 ) Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1) Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1) Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya Tidak (1)
Skor total
 Interpretasi :………………………………………………………………………………………
12. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Agama yang dianut
b. Aktifitasibadahyang
dilakukan
c. Hambatan dalam beribadah
d. Yang dirasakan saat tidak
dapat menunaikan ibadah
e. Makna dan tujuan hidup
f. Persepsi tentang kematian
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
………………………………………………………………
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

13. PENGKAJIAN SOSIAL

Uraian Skor

1 ADAPTATION

Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu saya saat
saya mengalamikesulitan

2 PARTNERSHIP

Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya

3 GROWTH

Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung saya
untuk melakukan aktifitas/arah baru

4 AFFECTION

Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai

5 RESOLVE

Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam menluangkan
waktu bersama

Skor total

Interpretasi : …………………………………………………………………………………………..
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

ANALISA DATA

TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

PERENCANAAN

TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

IMPLEMENTASI

TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

EVALUASI

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Nama wisma : diisi sesuai wisma tempat klien tinggal. Diisi hanya jika
pengkajian dilakukan di rumah perawatan/panti jompo
Tanggal pengkajian : Tuliskan tanggal saat pertemuan pertama untuk pengkajian
dilakukan
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tuliskan hanya inisial
Usia : Tuliskan usia klien. Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
Jenis kelamin : Sudah jelas
Suku : Sudah jelas
Agama : Sudah jelas
Status pernikahan : Sudah jelas
Tingkat pendidikan : Sudah jelas
Alamat asal : Tuliskan alamat terakhir klien tinggal (sebelum berada di
rumah perawatan). Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama : Tuliskan keluhan fisik maupun mental yang dirasakan klien
saat ini. Atau keluhan yang menyebabkan kiln datang mencari
pertolongan. Tuliskan juga durasi munculnya keluhan, faktor
predisposisi dan presipitasi yang dimiliki klien.
Upaya yang dilakukan : Tuliskan semua upaya klien untuk mengatasi keluhan. Dapat
untuk mengatasi keluhan berupa (1) tidak melakukan apa – apa, (2) klien meminum
jamu/obat tradisional, (3) klien meminum obat bebas, (3) klien
berobat ke tenaga kesehatan; (4) klien berobat ke pengobatan
komplementer seperti akupuntur, bekam, massase, (5) klien
berobat ke pengobatan alternatif
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Status kesehatan secara : Tuliskan persepsi klien atas kesehatan fisik dan mentalnya.
umum
Penyakit yang dialami saat : Tuliskan penyakit yang dialami klien saat anak – anak, jika
anak - anak klien masih ingat.
Penyakit kronis yang : Tuliskan pernyakit kronis yang diderita klien dalam setahun
diderita terakhir dan upaya klien dalam mengatasi atau mencegah
penyakit untuk kambuh.
Riwayat pembedahan, : Tuliskan kapan klien MRS terakhir kalinya, penyebab MRS
MRS dan durasi MRS. Jika klien pernah mengalami pembedahan,
tuliskan kapan pembedahan dilakukan dan penyebabnya.
Riwayat pengobatan/jamu : Jika klien memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu; tuliskan
jenis jamu yang diminum (serbuk atau rebus), frekuensi minum
jamu, sejak kapan minum jamu, efek yang dirasakan setelah
minum jamu.
Jika klien memiliki kebiasaan minum obat; tuliskan jenis obat
(obat bebas atau obat keras), merk dagang obat, sejak kapan
mengkonsumsi obat, efek yang dirasakan setelah minum obat,
kebiasaan mengganti obat, kebiasaan minum jamu dan obat
secara bersamaan.
Alergi : Tuliskan riwayat alergi klien baik berupa makanan, obat, atau
zat lain
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Riwayat jatuh : Tuliskan riwayat jatuh yang pernah dialami klien, kapan
terjadinya, efek jatuh yang ditimbulkan, upaya yang telah
dilakukan untuk mengurangi efek jatuh, dan gejala sisa saat ini
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit kronis yang : Tuliskan penyakit kronis/degeneratif yang diderita oleh orang
diderita oleh keluarga tua/ saudara kandung klien.
5. RIWAYAT SOSIAL
Kondisi pasangan : Jika pasangan masih hidup, tuliskan kondisi kesehatan
pasangan klien saat ini.
Jika pasangan klien sudah meninggal. Tanyakan kapan
pasangan klien meninggal dan penyebab meninggal.
Riwayat pekerjaan : Tuliskan pekerjaan terakhir yang dilakukan klien sebelum
terdahulu pensiun, atau jika masih bekerja tuliskan jenis pekerjaan klien
dan pendapatan yang diperoleh.
Hobi/aktifitas yang : Tuliskan hobi/aktifitas yang disukai klien, yang dilakukan
disukai untuk mengisi waktu luang.
Pola kebiasaan : Tuliskan kebiasan klien yang meliputi tidur (durasi, kualitas,
dan gangguan tidur yang mungkin dialami klien), olahraga
(jenis olahraga, frekuensi latihan), kebiasaan rekreasi,
konsumsi alcohol, atau rokok.
Pengaturan lingkungan : Jelaskan dengan siapa klien tinggal (sendiri, pasangan, anak,
tempat tinggal cucu), pengambilan keputusan di tempat tinggal klien, posisi
kamar tidur dan kamar mandi klien, dan pencahayaan
Jejaring sosial : Tuliskan akitifitas sosial yang dilakukan oleh klien, kelompok
khusus yang diikuti klien, kehadiran klien dalam kegiatan
kelompok, dan dukungan kelompok terhadap kehidupan klien.
Cakupan asuransi : Tuliskan asuransi kesehatan yang dimiliki oleh klien
kesehatan (askes/BPJS/ swasta)
6. PEMERIKSAAN FISIK
Status kesehatan umum : Tuliskan kondisi penampilan umum klien, status kesadaran,
tanda – tanda ketidaknyamanan dan mimic wajah
Tanda – tanda vital : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, RR dan suhu
klien
Integument : Kaji tekstur, kelembaban dan suhu akral klien. Kaji adanya
erupsi, scar, massa, nevi, teleangiektasis, dan abnormalitas
pada rambut dan kuku
Hematopoetik : Kaji kondisi KGB (ukuran, konsistensi, dan mobilitas KGB di
area oksipital, cervical, post auricular, sub mandibular, supra
clavicular, epithroclear, axilla, dan inguinal). Kaji adanya
perdarahan abnormal.
Kepala : Kaji ukuran dan kesimetrisan kepala, tanda – tanda trauma, kaji
kondisi sinus, massa dan kondisi kulit kepala
Mata : Kaji kondisi alis dan bulu mata. Kaji adanya inflamasi pada
konjungtiva, anemia dan sklera ikterik. Kaji pergerakan bola
mata, dan visus. Tajam penglihatan dapat diuji dengan meminta
klien membaca koran pada jarak baca.
Telinga : Kaji kondisi daun telinga, kanal auditori, membrane timpani
dan fungsi pendengaran.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hidung : Kaji adanya deformitas dan deviasi septum, obstruksi,

inflamasi membrane mukosa, polip, perdarahan dan discharge
lainnya.
Mulut dan tenggorokan : Kaji warna bibir, pigmentasi dan adanya lesi. Kebersihan gigi
dan halitosis. Warna, perdarahan dan inflamasi pada gusi serta
kondisi palatum. Lepas gigi palsu saat melakukan pemeriksaan.
Kaji mukosa tenggorokan, eksudat dan lesi; ukuran,
kesimetrisan dan eksudat tonsil, dan adanya discharge post
nasal.
Leher : Kaji ROM pada sendi leher; nyeri; posisi trakea; ukuran,
kesimetrisan dan konsistensi tiroid; dan palpasi nadi karotis.
Pernafasan : Kaji bentuk dada, kesimetrisan ekskursi, scar, retraksi; kaji
adanya nyeri tekan; lakukan perkusi dan auskultasi suara nafas.
Punggung : Kaji adanya scoliosis, kifosis dan lordosis
Cardiovaskuler : Kaji pergerakan precordial, impuls apical, nadi apical, dan
bunyi jantung,
Gastrointestinal Kaji bentuk abdomen; kaji bising usus, kaji kondisi hepar, dan
nyeri tekan
Genitalia : Pada klien perempuan kaji genitalia eksterna; gunakan
speculum untuk mengkaji kondisi mukosa vagin dan cervix;
lakukan palpasi bimanual untuk mengkaji uterus dan adanya
massa.
Pada klien laki – laki kaji adanya hernia inguinalis; dan massa
dan nyeri pada area scrotal dan inguinal.
Persarafan : Kaji status mental; nervus cranialis; reflek fisiologis; tes
rhomberg dan gaya berjalan.
Musculoskeletal : Kaji ROM pada setiap ekstremitas; kaji deformitas, edema,
sianosis, clubbing; dan kaji kekuatan otot.
7. PENGKAJIAN NUTRISI
Antopometri : Lakukan pengukuran TB, BB, dan BMI
Mini Nutritional : Isi form sesuai jawaban klien berdasarkan apa yang dirasakan
Asessment klien dalam 3 bulan terakhir. Beri penilaian sesuai skoring pada
masing – masing item dan lakukan penjumlahan seluruh skor
untuk diinterpretasikan sebagai berikut :
12 – 14 : status nutrisi normal
8–11 : beresiko malnutrisi
0–7 : malnutrisi
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
Timed Up and Go Test : Sediakan kursi tanpa sandaran tangan dan lintasan lurus
sepanjang 3 meter. Saat aba – aba “yak” minta lansia untuk
bangkit dari kursi, berjalan lurus hingga ujung lintasan
sepanjang 3 meter, kembali lagi dan duduk di kursi.
Penghitungan waktu dimulai saat lansia bangkit dari kursi
hingga kembali duduk. Saat melakukan tes, lansia
diperbolehkan menggunakan alat bantu jalan. Interpretasi TUG
meliputi :
0 – 13 detik = fungsi keseimbangan normal
14-24 detik = beresiko tinggi jatuh
25 – 30 detik = diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

ADL : Lakukan observasi untuk mengukur kemampuan kien
melakukan self care. Berikan skor sesuai kemampuan klien.
Jumlahkan skor dan interpretasikan. Interpretasi :
0 – 20 : ketergantungan total
21 -61 : ketergantungan penuh
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 -99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
IADL : Lakukan pengkajian hanya jika lansia tinggal di komunitas.
Tanyakan pada klien tentang kemampuan fungsionalnya.
Lingkari skor/pernyataan yang mendekati kemampuan
fungsional klien. Jumlahkan seluruh skor.
10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
MMSE : Berikan pertanyaan pada klien sesuai form dan beri nilai sesuai
jawaban benar yang diberikan oleh klien. Jumlahkan hasilnya
dan interpretasikan.
Interpretasi :
24-30 = normal
18-23 = gangguan kognitif sedang
0-17 = gangguan kognitif berat
SPMSQ : Ajukan pertanyaaan pada klien dan tandai setiap jawaban yang
benar dan salah. Jumlahkan seluruh jawaban salah dan benar.
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

11. PENGKAJIAN FUNGSI PSIKOLOGIS

Lakukan pertanyaan skrining. Jika kedua pertanyaan dijawab tidak, lanjutkan pada pengkajian
fungsi spiritual.

Jika salah satu jawaban dijawab ya, lanjutkan pemeriksaan menggunakan Geriatric Depression
Scale (GDS). Ajukan pertanyaan pada lansia. Lingkari jawaban yang sesuai. Angka 1 dalam
kurung menunjukkan skor jawaban. Jumlahkan seluruh poin dan interpretasikan.
Interpretasi :

0 – 9 : normal

10 – 19 : depresi ringan
 20 – 30 : depresi berat

12. PENGKAJIAN FUNGSI SPIRITUAL

Agama yang dianut : Tuliskan agama yang dianut klien sesuai keyakinannya

Aktifitas ibadah : Tuliskan jenis ibadah yang dialakukan klien sesuai agama yang

dianut serta keteraturannya.

Hambatan beribadah : Tuliskan alasan klien tidak dapat melakukan ibadah

Perasaan saat tidak dapat : Kaji apa yang dirasakan klien saat tidak melaksanakan ibadah,

beribadah kaji penyebab klien berpikir demikian, dan kaji apa yang

dilakukan klien untuk mengatasi perasaan tersebut

Tujuan dan makna hidup : Kaji tujuan dan makna hidup klien jika ada

Persepsi tentang kematian : Kaji apa yang dipikirkan klien tentang kematian. Apa yang

telah dilakukan klien untuk mempersiapkan kematian dan apa

keinginan klien saat meninggal dunia.

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

13. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Ajukan pertanyaan pada klien dan berikan skor sesuai jawaban klien. Skor yang diberikan
meliputi :

Skor 2 : selalu

Skor 1 : kadang – kadang

< 3: disfungsi berat

4 – 6 : disfungsi sedang
>6 : fungsi normal