FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Khomisa

NIM : 19511056
Tanggal Pengkajian : 27 April 2020
PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. N
b. Alamat : JL. AC. Milan
c. Telpon : 085261816042
d. Pekerjaan : pensiunan
e. Pendidikan : D3
f. Komposisi : 3
Hub. Dng Pekerjaan
Nama JK Umur Pendidikan Ket
KK
Kepala Pensiunan
Tn. N LK 65 th D3
keluarga
Ny. P PR Istri Ny.K 58 th SMA irt
An.I PR ANK 21 th mahasiswa

2. Genogram
Ket :
1. Tn. N

2. Ny. P

3. Laki-laki

4. Perempuan

3. Tipe Keluarga
Tipe keluarga Tn .N adalah keluarga Usila

4. Suku Bangsa
Suku bangsa indonesia

5. Agama
Anggota Tn. N beragama islam

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

Kebutuhan kehidupan anggota Tn.N dan Ny. P dipenuhi oleh anak-anaknya. Dan pengasilan pensiunan n
ya

7. Aktivitas rekreasi keluarga

Kegiatan Tn. N dan Ny. P biasanya wirid di masjid, mereka jarang berekreasi, namun mereka hanya
menghabiskan waktunya dirumah dengan mengisi waktu untuk menonton tv da n pergi kesawah

B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Keluarga Tn.N dan Ny. p mempunyai lima orang anak, dan sau anaknya belom menikah
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Keluarga Tn. N termasuk dalam keluarga sejahtera, masuk ke dalam tahap III, yaitu mampu memenuhi
kebutuhan dasar nya
3. Riwayat keluarga inti
Tn N dan Ny P menikah karena mereka sama sama saling mencintai dan bukan karna paksaan dari
siapapun
 4. Riwayat keluarga sebelumnya
Ny. L mengatakan memiliki riwayat asam urat

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
Tn. R dan Ny. L tinggal di rumah hunian yang berdekatan antara rumah yang satu dengan yang lainnya.
Rumah dalam keadaan bersih, ventilasi yang cukup baik, penerangan baik. Septik tank tidak licin namun
dekat dengan sumber air keluarga. Pengelolaan sampah dilakukan dengan cara dibakar
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Tetangga dan komunitas RW sering berkumpul dan melakukan Wirid
3. Mobilitas geografis keluarga
Ketika memutuskan menikah Keluarga Tn. R memutuskan untuk pindah ke Sumatra karena ingin mandiri
dari keluarga inti

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Kegiatan yang diikuti oleh Ny. L dan Tn. R yaitu wirid di mesjid. Ny. L bersosialisasi dan berinteraksi
baik dengan tetangga sekitar dan sering berkumpul didepan rumah

5. Sistem pendukung keluarga

Keluarga Tn. R selalu mendukung apa yang dilakukan keluarga Tn. R dan Ny. L baik secara moril
maupun materi

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
Keluarga saling terbuka satu sama lain. Ny. L mengatakan jika ada masalah, ia selalu berunding dan
bermusyawarah dengan suami dan anak – anaknya untuk mencari solusinya
2. Struktur kekuatan keluarga
Keluarga Tn. R saling menghargai satu sama lain, saling membantu serta mendukung. Anak anak dapat
memenuhi kebutuhan keluarga Tn. R

3. Struktur peran
 Tn.R adalah kepala keluarga dan tidak bekerja lagi
 Ny. L adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja lagi
 Anak anak keluarga Tn. R sudah memisahkan diri namun seluruh kebutuhan keluarga Tn. R dapat
dipenuhi oleh anak anaknya
4. Norma keluarga
Keluarga Tn. R menerapkan aturan aturan yang sesuai dengan ajaran agama islam yang mengharap
anaknya menjadi anak ang taat dalam menjalankan agama, serta menjadi anak yang sukses dikemudikan
hari
E. FUNGSI KELUARGA
 1. Fungsi afektif
Semua anggota keluarga Tn. R saling menyayangi satu sama lain. Tempat tinggal tetangga nya saling
berdekatan jadi apabila ada masalah tetangga selalu membantu
2. Fungsi sosialisasi
Keluarga Tn.R menekankan perlunya berhubungan dengan orang lain mereka membiasakan anak-anak
mereka untuk bersosialisasi dengan orang lain
3. Fungsi perawatan kesehatan
Ny. L mengatakan memiliki riwayat asam urat. Ny. L mengatakan sudah sebulan yang lalu periksa ke
dokter dan hasil test asam uratnya yaitu 7,3 mg/dl. Ny. L mengatakan jika tangan atau kakinya sakit
biasanya dipijat dan istirahat. Ny. L mengatakan nafsu makan saat ini baik, BAB / BAK lancar, dan susah
tidur semenjak tangan dan kakinya terasa nyeri dan kebas.

F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
Saat ini Ny. L mengeluh sakit kepala, kaki dan tangan terasa sakit dan kebas terutama setelah bangun
tidur (skala nyeri = 6), susah tidur, tetapi tidak mengganggu aktivitas sehari – hari. Ny. L mengatakan
memiliki riwayat asam urat. Ny. L mengatakan sudah sebulan yang lalu periksa ke dokter dan hasil test
asam uratnya yaitu 7,3 mg/dl. Ny. L mengatakan jika tangan atau kakinya sakit biasanya dipijat dan
istirahat. Ny. L mengatakan nafsu makan saat ini baik, BAB / BAK lancar, dan susah tidur semenjak
tangan dan kakinya terasa nyeri dan kebas.

b) Mengambil keputusan
keluarga Tn. R mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit akan membawa nya kedokter

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

keluarga Tn. R masih belum seutuhnya bisa merawat anggota keluarga yang sakit. Namun Ny. L ingin
keluarga nya selalu sehat

d) Memelihara lingkungan
lingkungan cukup bersih hanya saja pengelolaan sampah yang dibakar karena TPA cukup jauh. Serta
keluarga Tn. R tidak memiliki tanaman obat keluarga

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

setiap ada masalah Ny. L selalu membicarakan kepada suami dan anaknya , dan juga apabila sakit
keluarga akan memeriksakan kesehatan nya ke pelayanan kesehatan
4. Fungsi reproduksi
Keluarga Tn. R sudah tidak bisa lagi memiliki keturunan karena sudah menopause, dan juga bila masih
bisa pun keluarga Tn. R tidak mau lagi mempunyai keturunan.
5. Fungsi ekonomi
Seluruh kebutuhan keluarga Tn. R telah dapat dicukupi oleh anak anaknya.
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stress jangka pendek dan panjang
 Saat ini Ny. L mengeluh sakit kepala, kaki dan tangan terasa sakit dan kebas terutama setelah bangun
tidur (skala nyeri = 6), susah tidur, tetapi tidak mengganggu aktivitas sehari – hari. Ny. L mengatakan
memiliki riwayat asam urat. Ny. L mengatakan sudah sebulan yang lalu periksa ke dokter dan hasil test
asam uratnya yaitu 7,3 mg/dl. Ny. L mengatakan jika tangan atau kakinya sakit biasanya dipijat dan
istirahat. Ny. L mengatakan nafsu makan saat ini baik, BAB / BAK lancar, dan susah tidur semenjak
tangan dan kakinya terasa nyeri dan kebas.

b. Kemampuan keluarga
Ny. L mengatakan jika ada masalah, ia selalu berunding dan bermusyawarah dengan suami dan anak –
anaknya untuk mencari solusinya.
c. Strategi koping
Ny. L mengatakan jika ada masalah, ia selalu berunding dan bermusyawarah dengan suami dan anak –
anaknya untuk mencari solusinya. Ny. L sangat mengharapkan suami dan anak-anaknya dapat
memberikan solusi terbaik.
d. Strategi adaptasi
dari hasil pengkajian tidak didapatkan adanya cara cara keluarga mengatasi masalah secara maladaftif
8. Pemeriksaan Penunjang
- Asam urat : 7,3 mg/dl

HARAPAN KELUARGA
Keluarga Tn. Selalu ingin keluarga tetap sehat
KEBIASAAN SEHARI – HARI
a. Biologis
1. Pola makan
Ny. L mengatakan nafsu makan saat ini baik
2. Pola minum
Ny. L mengatakan seharinya bisa minum sampai 7x/hari
3. Pola tidur
Ny.L susah tidur semenjak tangan dan kakinya terasa nyeri dan kebas.
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
BAB/BAK dalam keadaan normal
5. Aktivitas sehari – hari (Barthel Index)
Dengan
Aktivitas (ADL) Mandiri
Bantuan
Makan 10
Aktifitas ke Toilet 10
Berpindah dari kursi roda atau sebaliknya, 15
termasuk duduk di tempat tidur
 Kebersihan diri mencuci muka menyisir 5
rambut dan menggosok gigi

Mandi 5
Berjalan di permukaan datar 15
Naik turun tangga 10
Berpakaian 10
Mengontrol defekasi 10
Mengontrol berkemih 10
Total 100
Penlilaian:
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri

6. Rekreasi
Aktivitas keluarga yang dilakukan setiap harinya hanya menonton tv
7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang
lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan penilain Indeks KATZ didapatkan Ny. L masuk ke dalam kategori A yaitu mampu
melakukan semua aktivitas secara mandiri seperti makan, BAK / BAB, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
 √ 4. Berapa nomer telepon anda?
√ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
√ Jumlah kesalahan total
√√√Penilaian SPMSQ :

 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat

 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Untuk penilaian mental (SPMSQ) didapatkan nilai kesalahan hanya 1, yang artinya Ny. L memiliki
FUNGSI INTELEKTUAL YANG UTUH.

Untuk MMSE (Mini Mental State Exam) didapatkan skor yaitu 30, yang
 Untuk MMSE (Mini Mental State Exam) didapatkan skor yaitu 30, yang artinya TIDAK ADA
KERUSAKAN KOGNITIF pada Ny. L

Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Inventaris Depresi Beck (IDB)

No Uraian Depresi Beck Skore

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih √
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan √
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik √
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada √
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya √
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
 0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya √
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya √

Penilaian:

 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal

 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Untuk penilain Depresi (BEEK / YESAVAGE) didapatkan nilainya yaitu 0, yang artinya Ny. L
TIDAK DEPRESI

Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Jawaban Score
1 Apa anda sebenarnya puas dengan Ya 0
kehidupan anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Tidak 0
kegiatan dan minat atau kesenangan
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda Tidak 0
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang Ya 0
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang Tidak 0
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk Ya 0
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak Ya 1
berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di Ya 1
rumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Tidak 0
masalah dengan daya ingat anda di
 bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya 0
sekarang menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga Tidak 0
seperti seperti perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh Ya 0
semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan Tidak 0
anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain Tidak 0
lwbih baik keadaannya daripada anda?

Interpretasi:
Skor 0-4 : not depressed (tidak depresi/normal)
Skor 5-9 : mild depression (depresi ringan)
Skor 10-15 : severe depression (depresi sedang/berat)

Untuk penilaian GDS (Geriatric Depression Scale) didapatkan skor 3, yang artinya Ny. L TIDAK
DEPRESI

2. Keadaan emosi
Keadaan emosi Ny. L sangat stabil, Ny. L bisa mengontrol emosinya dengan baik jika sedang ada
masalah.

3. Konsep diri
Identitas diri :
Tn. R sudah tidak bekerja lagi , Tn. R merasa senang akan identitas nya sebagai kepala keluarga,
begitupun Ny.L yang merasa senang akan identitasnya sebagai istri

Gambaran diri :
Ny. L mengatakan bahwa ia menyadari kalau ia sudah lanjut usia dan kesehatannya mulai menurun
karena proses penuaan

Ideal diri :
 Ny. L berharap ia dan suaminya sehat selalu, mampu mengerjakan aktivitas sehari – hari seperti
biasa, dan bisa menikmati masa tua dengan tenang bersama suami, anak – anak dan cucu – cucunya.
Peran diri :
Ny. L saat ini dalam melaksanakan perannya sebagai istri dibantu oleh suaminya

Harga diri :
Ny. L ingin selalu tetap dihargai dan tetap didukung oleh keluarganya

4. APGAR Keluarga
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada keluarga Selalu
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga saya Selalu
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan Selalu
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga saya Selalu
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan selalu
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :

Skor 2 jika selalu

Skor 1 jika kadang-kadang

Skor 0 jika hampir tidak pernah

Skor : 8-10 : fungsi sosial normal

Skor : 5-7   : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4   : fungsi sosial kurang/suka menyendiri

Dalam penilaian APGAR didapatkan skor 10 yang artinya keluarga Tn. R FUNGSI SOSIAL
NORMAL
c. Sosial
1. Dukungan keluarga
 Keluarga Tn. R selalu mendukung apa yag dilakukan keluarganya satu sama lain
2. Hubungan dengan keluarga
Keluarga Tn. R selalu terbuka, setiap permasalahan akan dibicarakan bersama anggota keluarga
yang lain

3. Hubungan dengan orang lain

Ny. L bersosialisasi dan berinteraksi baik dengan tetangga sekitar dan sering berkumpul didepan
rumah.

d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Kegiatan yang diikuti oleh Ny. L dan Tn. R yaitu wirid di mesjid.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Apabila ada anggota keluarga yang sakit , keluarga Tn. R akan memeriksakan kesehatannya ke
pelayanan kesehatan

e. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : baik………………….........
2. GCS : V 4… M 5… E 6…
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis
4. Suhu : 36,0 oC Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 110/60 mmHg Pernafasan : 19 x/menit
Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 53 Kg
Ya Tidak
Umum

Kelelahan ( ) (√)

Perubahan BB setahun yg lalu ( ) ( √)

Perubahan nafsu makan ( ) ( √)

Demam ( ) ( √)
Keringat malam ( ) ( √)

Kesulitan tidur (√) ( )

Sering pilek, infeksi

Penilaian diri terhadap status kesehatan : Ny. L sudah merasakan gejala asam urat

Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas Kehidupan Sehari hari walaupun tangan dan kaki Ny. L terasa
kebas namun hal ini tidak mempengarui aktivitas

Integumen ya tidak

Lesi/ luka ( ) (√ )

Pruritus ( ) (√ )

Perubahan pigmentasi ( ) (√ )

Perubahan tekstur ( ) (√ )

Perubahan nevi ( ) (√ )

Sering memar ( ) (√ )

Perubahan rambut ( ) (√ )

Perubahan kuku ( ) (√ )

Pemajanan lama terhadap matahari ( ) (√ )

Pola penyembuhan lesi, memar TIDAK ADA

Hemoopoetik ya tidak

Perdarahan/memar abnormal ( ) (√ )

Pembengkakan kelenjar limfa ( ) (√ )

Anemia ( ) (√ )

Riwayat tranfusi darah ( ) (√ )

Kepala ya tidak

Sakit kepala (√ ) ( )

Trauma berarti pada masa lalu ( ) (√ )

Pusing (√ ) ( )

Gatal pada kulit kepala ( ) (√ )

Mata ya tidak

Air mata berlebihan ( ) (√ )

Pruritus ( ) (√ )

Diplopia ( ) (√ )

Kabur ( ) (√ )

Fotofobia ( ) (√ )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Tanggal pemeriksaan paling akhir : 14 AGUSTUS 2018

Dampak pada penampilan AKS : walaupun Ny. L meraskan sakit kepala dan pusing namun hal ini tidak
mempengarui aktivitas

Telinga ya tidak

Perubahan pendengaran ( ) (√ )

Rabas ( ) (√ )

Tinitus ( ) (√ )

Vertigo ( ) (√ )

Sensivitas pendengaran ( ) (√ )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Tanggal pemeriksaan paling akhir : 14 AGUSTUS 2018

Kebiasaan perawatan telinga : Ny. L membersihkan dengan sendirinya

Dampak pada penampilan AKS TIDAK ADA

Hidung dan sinus ya tidak

Rabas ( ) (√ )
 Epistaksis ( ) (√ )

Obstruksi ( ) (√ )

Mendengkur ( ) (√ )

Nyeri pada sinus ( ) (√ )

Alergi ( ) (√ )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori BAIK

Mulut dan tenggorok

Sakit tenggorok ( ) (√ )

Lesi /ulkus ( ) (√ )

Serak ( ) (√ )

Perubahan suara ( ) (√ )

Kesulitan menelan ( ) (√ )

Perdarahan gusi ( ) (√ )

Karies ( ) (√ )

Kesulitan menelan ( ) (√ )

Alat-alat prostesa ( ) (√ )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir 14 AGUSTUS 2018

Pola menggosok gigi 2X SEHARI DAN TERATUR

Pola flossing Ny. Merasa sudah cukup dengan menggosok gigi saja

Leher ya tidak

Kekakuan ( ) (√ )

Nyeri/ tekan ( ) (√ )
Benjolan/massa ( ) (√ )

Keterbatasan gerak ( ) (√ )

Payudara ya tidak

Benjolan/ massa ( ) (√ )

Nyeri/ nyeri tekan ( ) (√ )

Bengkak ( ) (√)

Keluar cairan dari putting susu ( ) (√ )

Perubahan pada putting susu ( ) (√ )

Perubahan pada payudara sendiri : TIDAK ADA

Pernafasan ya tidak

Batuk ( ) (√ )

Sesak nafas ( ) (√ )

Hemoptisis ( ) (√ )

Sputum ( ) (√ )

Mengi ( ) (√ )

Asma/ alergi pernafasan ( ) (√ )

Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir TIDAK ADA

Kardoivaskular ya tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada ( ) (√ )

Palpitasi ( ) (√ )

Sesak nafas ( ) (√ )

Dispnea pada aktivitas ( ) (√ )

Ortopnea ( ) (√ )

Murmur ( ) (√ )
Edema ( ) (√ )

Varises ( ) (√ )

Kaki timpang ( ) (√ )

Parestesia ( ) (√ )

Perubahan warna kaki ( ) (√ )

Gastrointestinal ya tidak

Disfagia ( ) (√ )

Tak dapat mencerna ( ) (√ )

Nyeri ulu hati ( ) (√ )

Mual/ muntah ( ) (√ )

Hematemesis ( ) (√ )

Perubahan nafsu makan ( ) (√ )

Intoleran makanan ( ) (√ )

Ulkus ( ) (√ )

Nyeri ( ) (√ )

Ikterik ( ) (√ )

Benjolan/ massa ( ) (√ )

Perubahan kebiasaan defekasi ( ) (√ )

Sistem saraf pusat ya tidak

Sakit kepala ( ) (√ )

Kejang ( ) (√ )

Sinkope/serangan jatuh ( ) (√ )

Paralisis ( ) (√ )

Paresis ( ) (√ )

Masalah koordinasi ( ) (√ )
 Tic/tremor/spasme ( ) (√ )

Paretesia ( ) (√ )

Cedera kepala ( ) (√ )

Masalah memori ( ) (√ )

Sistem endokrin ya tidak

Intoleran panas ( ) (√ )

Intoleran dingin ( ) (√ )

Goiter ( ) (√ )

Pigmentasi kulit ( ) (√ )

Perubahan rambut ( ) (√ )

Polifagia ( ) (√ )

Polidipsi ( ) (√ )

Poliuria ( ) (√ )

I. INFORMASI PENUNJANG
Kadar asam urat : 7,3 mg/dl

ANALSA DATA
DATA MASALAH
 DS. Nyeri akut pada Ny. L dikeluarga
- Ny. L mengatakan memiliki Tn. R
riwayat asam urat
- Ny. L mengatakan susah tidur
semenjak tangan dan kakinya
terasa nyeri dan kebas.
- Ny. S mengeluh sakit kepala, kaki
dan terasa sakit dan kebas
terutama setelah bangun tidur
- Ny. L mengatakan sudah sebulan
yang lalu periksa ke dokter dan
hasil test asam uratnya yaitu 7,3
mg/dl.

DO.
- Skala nyeri = 6
- TD = 110/60 mmHg;
- N = 84x/menit;
- RR = 19x/menit;
- S = 36,0ºC,
- TB = 158 cm
- BB = 53 kg

DATA MASALAH

DS. Gangguan pola tidur pada Ny. L

- Ny. L mengatakan susah tidur namun dikeluarga Tn. R
tidak mempengaruhi aktivitasnya
- Ny. L mengeluh sakit kepala, kaki dan
terasa sakit dan kebas terutama setelah
bangun tidur

DO :
 - TD = 110/60 mmHg;
- N = 84x/menit;
- RR = 19x/menit;
- S = 36,0ºC,
- TB = 158 cm
- BB = 53 kg

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH KOLABORASI)

1. Nyeri akut pada Ny. L dikeluarga Tn. R
2. Gangguan pola tidur pada Ny. L dikeluarga Tn. R

SKORING
NO KRITERIA SCORE PEMBENARAN
1 Sifat Masalah 3/3 x 1 Masalah gejala asam urat
- Aktual 1 sudah dirasakan akhir- akhir
ini
2 Kemungkinanan Masalah Untuk ½x2 - Ny. L sebulan terkahir
Diubah 1 baru memeriksakan
- Sebagian keadaannya kedokter
untuk mengecek kadar
 asam urat
- Ny. L mengatakan jika
tangan atau kakinya sakit
biasanya dipijat dan
istirahat.
3 Potensial Masalah Untuk Dicegah 3/3 x 1 - Ny. L mengatakan
- Tinggi 1 bahwa dia ingin
suaminya sehat selalu
4 Menonjolnya Masalah ½x1 - Ny. L mengatakan dan
- Tidak segera diatasi ½ susah tidur semenjak
tangan dan kakinya
terasa nyeri dan kebas.
TOTAL 3½

NO KRITERIA SCORE PEMBENARAN

1 Sifat Masalah 3/3 x 1 - Masalah susah tidur
- Aktual 1 dialami semenjak tangan
dan kakinya terasa nyeri
dan kebas
2 Kemungkinanan Masalah Untuk ½x2 - Ny. L mengatakan jika
Diubah 1 tangan atau kakinya sakit
- Sebagian biasanya dipijat dan
istirahat.
3 Potensial Masalah Untuk Dicegah 3/3 x 1 - Ny. L mengatakan
- Tinggi 1 bahwa dia ingin
suaminya sehat selalu
4 Menonjolnya Masalah 0/2 x 1 - Ny. L mengatakan
- Tidak segera diatasi 0 mengalami susah tidur
namun tidak menganggu
aktivitas sehari harinya
TOTAL 3
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. L
Nama Mahasiswa/ NIM : Mahasiswa/18511045
Umur : 67 tahun
Paraf :

Diagnosis keperawatan NOC NIC

Data Kode Diagnosis Kod Hasil Kod Intervensi
e e
DS : 0013 Nyeri Akut pada Keluarga mampu Keluarga mampu
- Ny. S 2 Ny. L dikeluarga mengenal masalah mengenal masalah :
mengeluh Tn. R tentang pengetahuan psikososial dan
sakit kepala, 1802 kesehatan dan 5510 perubahan daya hidup
kaki dan 1831 perilaku Pendidikan kesehatan
terasa sakit 1851 Pengetahuan pengajaran proses
dan kebas pengaturan diet 5602 penyakit yang
terutama Pengetahuan 5614 dialaminya
manajemen arthritis Pendidikan proses
 setelah Pengetahuan 5616 penyakit
bangun tidur treatment regiment Pendidikan tentang
- Ny. L diet yang tepat
mengatakan Pendidikan tentang
memiliki pengobatan
riwayat asam Keluarga mampu Keluarga mampu
urat memutuskan untuk memutuskan untuk
- Ny. L meningkatkan atau membantu diri sendiri
mengatakan 1622 memperbaiki membangun kekuatan,
sudah sebulan kesehatan beradaptasi dengan
yang lalu 1606 Kepatuhan perilaku : perubahan fungsi, atau
periksa ke penyedian diet 5250 mencapai fungsi yang
dokter dan Berpatisipasi dalam 5310 lebih tinggi
hasil test asam memutuskan Dukungan membuat
uratnya yaitu perawatan kesehatan keputusan
7,3 mg/dl. Membangun harapan
- Ny. L Keluarga mampu Keluarga mampu
mengatakan merawat anggota merawat anggota
susah tidur keluarga untuk keluarga yang sakit
semenjak meningkatkan atau dan memberikan
tangan dan 1622 memperbaiki 1100 dukungan terhadap
kakinya terasa kesehatan diet
nyeri dan 1632 Perilaku kepatuhan : 7040 Manajemen nutrisi
kebas. menyiapkan diet 7130 yang tepat untuk
2205 dengan tepat 7140 pasien
Perilaku kepatuhan : Dukungan pemberi
melakukan aktivitas perawatan
dengan tepat Proses pemeliharaan
kemampuan keluarga keluarga
DO : memberikan Dukungan keluarga
- Skala nyeri = perawatan langsung
6 Keluarga mampu Keluarga mampu
- TD = 110/60 memodifikasi memodifikasi
mmHg; lingkungan : control 6490 lingkungannya dalam
- N= 1828 resiko dan keamanan 6485 hal :
84x/menit; Pengetahuan tentang Pencegahan jatuh
- RR = 1909 pencegahan jatuh 7180 Manajemen
19x/menit; 1910 Perilaku pencegahan lingkungan : rumah
- S = 36,0ºC, jatuh yang aman
- TB = 158 cm Menyiapkan Bantuan pemeiharaan
- BB = 53 kg lingkungan rumah rumah
yang aman
Keluarga mampu Keluarga mampu
memanfaatkan memanfaatkan
1806 fasilitas kesehatan 7400 fasilitas kesehatan
Pengetahuan tentang 7560 Panduan pelayanan
1603 sumber sumber kesehatan
kesehatan Mengunjungi fasilitas
2605 Perilaku mencari kesehatan, manajemen
pelayanan kesehatan informasi
Partisipasi keluarga
dalam perawatan
keluarga