Implementasi Keperawatan 18

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 18-12-2019 Subjektif
Pagi  Pasien mengatakan
08.05 - Mengidentifikasi badan masih terasa
kemungkinan penyebab lemas
hiperglikemia  Pasien mengatakan
08.06 - Memonitor kadar sering BAK dan sering
glukosa darah haus karena sering
08.10 - Memonitor tanda dan BAK
gejala hiperglikemia :  Pasien mengatakan
poliuria, polidipsi, merasa sering lapar
polifagia, kelemahan, Objektif
letargi, malaise,  Ps tampak lemas
pandangan kabur, atau  Poliuria
sakit kepala  Polidipsia
08.13 - Melatih slow deep
 polifagia
breathing dalam
 GDP : 166 mg/dl
menurunkan kadar
Analisis
glukosa darah 15 menit
09.7 - Menganjurkan  Ketidakstabilan kadar
pengelolaan diabetes glukosa darah belum
(pengganti karbohidrat) teratasi
Planning
12.00 - Berkolaborasi dalam
pemberian insulin  Monitor kadar glukosa
(novorapid 6 unit) darah /hari
 Monitor tanda dan
gejala hiperglikemia
 Menganjurkan
pengelolaan diabetes
(pengganti karbohidrat,
monitor asupan cairan)
 Kolaborasi dalam
pemberian insulin
(novorapid 6 unit)
08.14 - Memeriksa sirkulasi badan terasa lemas
perifer (nadi perifer,  Pasien mengatakan
edema, pengisian terasa kesemutan
kapiler, warna) dikedua kakinya
08.15 - Mengidentifikasi faktor Objektif
risiko gangguan sirkulasi  CRT < 3 detik
08.16 - Menghindari  Nadi perifer teraba
pengukuran tekanan lemah
08.18 darah pada ekstremitas  Edema derajat 2
dengan keterbatasan  ABI ekstremitas kanan
perfusi 0,32
08.20 - Melindungi ekstremitas  ABI ekstremitas kiri
dari trauma (misalnya 0,64
meletakkan bantalan  Akral teraba dingin
dibawah kaki dan betis) Analisis
08.22 - Menganjurkan  Perfusi perifer tidak
melakukan perawatan efektif belum teratasi
kulit dengan Planning
memberikan pelembab - Periksa sirkulasi perifer
08.25 - Menginstruksikan pasien (nadi perifer, edema,
mengenai faktor – faktor pengisian kapiler,
yang menganggu warna)
sirkulasi darah (pakaian - Hindari pengukuran
ketat, dan menyilangkan tekanan darah pada
kaki) ekstremitas dengan
12.05 - Memberikan produk keterbatasan perfusi
darah PRC B+ 4 lobu - Melindungi ekstremitas
volume 853 cc dari trauma (misalnya
meletakkan bantalan
dibawah kaki dan betis)
- Menganjurkan
melakukan perawatan
kulit dengan
memberikan pelembab
- Menginstruksikan
pasien mengenai faktor
– faktor yang
menganggu sirkulasi
darah (pakaian ketat,
dan menyilangkan kaki)
- Kolaborasi dalam
pemberian produk
darah
08.30 - Memonitor karakteristik nyeri berkurang pada
luka sekitar luka
08.31 - Memonitor tanda – tanda Objektif
infeksi (calor, dolor,  Tidak ada kalor/rasa
rubor, tumor, panas
functiolesea)  Ada dolor/nyeri
08.32 - Melepaskan balutan dan  Ada rubor/kemerahan
plester secara perlahan
08.33 - Membersihkan dengan  Ada tumor
cairan NaCl /pembengkakan
08.35 - Membersihkan jaringan  Functiolaesa
nekrotik Analisis
09.00 - Memasang balutan  Kerusakan integritas
sesuai jenis luka kulit belum teratasi
09.01 - Menganjurkan Planning
meningkatkan asupan  Monitor karakteristik
nutrisi luka
09.05 - Menganjurkan
meningkatkan asupan  Monitor tanda – tanda
buah dan sayur infeksi
 Melakukan perawatan
luka
Pagi  Ps mengatakan nyeri
11.02 - Mengidentifikasi lokasi, pada daerah luka, nyeri
karakteritik, durasi, dirasakan seperti
frekuensi, kualitas, ditusuk – tusuk, nyeri
intensitas nyeri tidak menjalar hanya
11.05 - Mengidentifikasi skala luka saja, skala nyeri 2,
nyeri nyeri hilang timbul dan
11.05 - Mengidentifikasi respon nyeri dirasakan sekitar
nyeri non verbal 1 menit
11.07 - Mengidentifikasi faktor  Pasien mengatakan
memperberat dan nyeri berkurang
mempengaruhi nyeri Objektif
11.15 - Memberikan teknik non  Pasien tampak meringis
farmakologis untuk Analisis
mengurangi rasa nyeri  Nyeri akut belum
(terapi musik) teratasi
- Mempertimbangkan Planning
11.20 jenis dan sumber nyeri - Identifikasi lokasi,
dalam pemilihan strategi karakteritik, durasi,
meredakan nyeri
frekuensi, kualitas,
11.22 - Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu intensitas nyeri
nyeri - Identifikasi skala nyeri
11.25 - Menjelaskan strategi - Identifikasi respon
meredakan nyeri nyeri non verbal
11.34 - Mengajarkan teknik non - Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Pagi - Pasien mengatakan
13.00 - Mengidentifikasi faktor badan terasa lemas
risiko jatuh (neuropati) Objektif
- Menghitung risiko jatuh - Pasien tampak lemas
13.02 dengan menggunakan - Skala Morse skor 55
skala (mis, Fall morse Analisis
scale) - Risiko Jatuh belum
- Memastikan roda tepat teratasi
13.05 tidur selalu dalam Planning
kondisi terkunci - Identifikasi faktor
- Memasang handrail risiko jatuh (neuropati)
tempat tidur - Hitung risiko jatuh
13.07 - Mengatur tempat tidur dengan menggunakan
mekanis pada posisi skala (mis, Fall morse
13.10 terendah scale)
- Menganjurkan - Pastikan roda tepat
mengganggil perawat tidur selalu dalam
13.15 jika membutuhkan kondisi terkunci
bantuan untuk berpindah - Pasang handrail tempat
tidur
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
- Anjurkan mengganggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
Siang  Pasien mengatakan
14.30 - Mengidentifikasi badan terasa lemas
kemungkinan penyebab  Pasien mengatakan
hiperglikemia sering merasa lapar,
14.33 - Memonitor kadar sering haus, dan buang
glukosa darah air kecil
14.35 - Memonitor tanda dan Objektif
gejala hiperglikemia :  Ps tampak lemas
poliuria, polidipsi,  Poliuri, polidipsi,
polifagia, kelemahan, polifagia
letargi, malaise,  GDS : 159 mg/dl
pandangan kabur, atau
sakit kepala Analisis
15.00 - Melatih slow deep  Ketidakstabilan kadar
breathing dalam glukosa darah belum
menurunkan kadar teratasi
glukosa darah 15 menit Planning
16.05 - Menganjurkan  Monitor kadar glukosa
pengelolaan diabetes darah /hari
(pengganti karbohidrat,  Monitor tanda dan
monitor asupan cairan) gejala hiperglikemia
18.00 - Berkolaborasi dalam  Menganjurkan
pemberian insulin pengelolaan diabetes
(novorapid 6 unit) (pengganti karbohidrat,
pemberian insulin
(novorapid 6 unit)
perifer (nadi perifer, Objektif
edema, pengisian  CRT < 3 detik
kapiler, warna)  Nadi perifer teraba
14.50 - Mengidentifikasi faktor lemah
risiko gangguan sirkulasi  Edema derajat 3
15.00 - Menganjurkan Analisis
melakukan perawatan  Perfusi perifer tidak
kulit dengan efektif belum teratasi
memberikan pelembab Planning
15.01 - Menginstruksikan pasien - Periksa sirkulasi perifer
mengenai faktor – faktor (nadi perifer, edema,
yang menganggu pengisian kapiler,
sirkulasi darah (pakaian warna)
ketat, dan menyilangkan - Hindari pengukuran
kaki) tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
- Melindungi ekstremitas
dari trauma (misalnya
meletakkan bantalan
- Menganjurkan
melakukan perawatan
kulit dengan
memberikan pelembab
- Menginstruksikan
– faktor yang
menganggu sirkulasi
15.15 - Memonitor tanda – tanda nyeri disekitar luka
infeksi (calor, dolor, ulkus diabetikum
rubor, tumor, Objektif
functiolesea)  Tidak ada kalor/rasa
15.25 - Menganjurkan panas
meningkatkan asupan  Ada dolor/nyeri
nutrisi  Ada rubor/kemerahan
15.30 - Menganjurkan  Ada tumor
meningkatkan asupan /pembengkakan
buah dan sayur  Functiolaesa
Analisis
 Kerusakan integritas
kulit belum teratasi
Planning
 Monitor karakteristik
luka
 Monitor tanda – tanda
infeksi
Siang  Ps mengatakan nyeri
17.10 - Mengidentifikasi faktor Objektif
memperberat dan  Pasien tampak meringis
mempengaruhi nyeri Analisis
17.15 - Memberikan teknik non  Nyeri akut belum
farmakologis untuk teratasi
mengurangi rasa nyeri Planning
(terapi musik) - Identifikasi lokasi,
17.20 - Menjelaskan strategi karakteritik, durasi,
meredakan nyeri
17.22 - Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk intensitas nyeri
mengurangi rasa nyeri - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
Siang - Pasien mengatakan
19.35 tempat tidur - Hitung risiko jatuh
- Mengatur tempat tidur dengan menggunakan
mekanis pada posisi skala (mis, Fall morse
terendah scale)
jika membutuhkan kondisi terkunci
tidur
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
Malam  Pasien mengatakan
21.21 - Mengidentifikasi badan terasa lemas
kemungkinan penyebab  Pasien mengatakan
hiperglikemia sering merasa lapar,
21.25 - Memonitor kadar sering haus, dan buang
glukosa darah air kecil
05.45 - Memonitor tanda dan Objektif
gejala hiperglikemia :  Ps tampak lemas
poliuria, polidipsi,  Poliuri, polidipsi,
polifagia, kelemahan, polifagia
letargi, malaise,  GDS : 154 mg/dl
pandangan kabur, atau
sakit kepala Analisis
05.30 - Melatih slow deep  Ketidakstabilan kadar
breathing dalam glukosa darah belum
menurunkan kadar teratasi
glukosa darah 15 menit Planning
05.44 - Menganjurkan  Monitor kadar glukosa
pengelolaan diabetes darah /hari
(pengganti karbohidrat,  Monitor tanda dan
monitor asupan cairan) gejala hiperglikemia
06.00 - Berkolaborasi dalam  Menganjurkan
pemberian insulin pengelolaan diabetes
(novorapid 6 unit) (pengganti karbohidrat,
pemberian insulin
(novorapid 6 unit)
perifer (nadi perifer, Objektif
edema, pengisian  CRT < 3 detik
kapiler, warna)  Nadi perifer teraba
21.33 - Mengidentifikasi faktor lemah
risiko gangguan sirkulasi  Edema derajat 3
06.05 - Menganjurkan  Hb 8.6 mg/dL
melakukan perawatan  Eritrosit 3.42 10^3/µL
kulit dengan
 Hematokrit 26.3 %,
memberikan pelembab Analisis
06.10 - Menginstruksikan pasien
 Perfusi perifer tidak
mengenai faktor – faktor
efektif belum teratasi
yang menganggu
Planning
sirkulasi darah (pakaian
- Periksa sirkulasi perifer
ketat, dan menyilangkan
(nadi perifer, edema,
kaki)
pengisian kapiler,
warna)
- Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
- Melindungi ekstremitas
dari trauma (misalnya
meletakkan bantalan
- Menganjurkan
melakukan perawatan
kulit dengan
memberikan pelembab
- Menginstruksikan
– faktor yang
menganggu sirkulasi
06.11 - Memonitor tanda – tanda nyeri disekitar luka
infeksi (calor, dolor, ulkus diabetikum
rubor, tumor, Objektif
functiolesea)  Tidak ada kalor/rasa
06.15 - Menganjurkan panas
meningkatkan asupan  Ada dolor/nyeri
nutrisi  Ada rubor/kemerahan
06.20 - Menganjurkan  Ada tumor
meningkatkan asupan /pembengkakan
buah dan sayur  Functiolaesa
Analisis
 Kerusakan integritas
kulit belum teratasi
Planning
 Monitor karakteristik
luka
 Monitor tanda – tanda
infeksi
Malam  Ps mengatakan nyeri
22.08 - Menjelaskan penyebab, Objektif
periode, dan pemicu  Pasien tampak meringis
nyeri
22.11 - Menjelaskan strategi Analisis
meredakan nyeri  Nyeri akut belum
22.18 - Mengajarkan teknik non teratasi
farmakologis untuk Planning
mengurangi rasa nyeri - Identifikasi lokasi,
karakteritik, durasi,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
Malam - Pasien mengatakan
22.30 tempat tidur - Hitung risiko jatuh
- Mengatur tempat tidur dengan menggunakan
22.33 mekanis pada posisi skala (mis, Fall morse
terendah scale)
jika membutuhkan kondisi terkunci
tidur
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah

Implementasi Keperawatan 18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Implementasi Keperawatan 18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Anda mungkin juga menyukai