BAB III

KASUS

I. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN
A. IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. N
Tanggal Lahir : 06-08-2019
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : pegawai
Alamat : Jl. Aster Indah No.2
No MR : 00223943
Tanggal Masuk : 25-11-2019
Diagnosa Medis : STEMI Inferior
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan Masuk
Pasien masuk via IGD, mengeluh nyeri dada yang menyesak
disekitar ulu hati sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti
terimpit benda berat, keringat dingin, mual dan muntah. Pada saat di
IGD langsung dilakukan pengecekan labor Troponin 1 dengan hasil
kuantitatif 482,6 ng/L dengan gambaran EKG ST Elevasi di lead II, III,
AVF, dengan Gambaran Q patologis pasien langsung dibawa keruang
catetrisasi jantung untuk di pasang Primary PCI Acut Stemi Inferior
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kesadaran composmentis, GCS 15 : E4 V5 M6, Pasein Post
Primary PCI Acut Stemi Inferior hari pertama. Pasien masih mengeluh
sesak nafas, dan nyeri dada dengan hasil pengkajian Penyebab: Nyeri
dada seperti terasa berat Qualitas: nyeri sedang, nyeri terasa seperti
terhimpit benda berat Region: dibagian dada sebelah kiri dekat ulu hati
Skala: saka nyeri 5 dengan (Numeric) Time: nyeri hilang timbul
diperberat jika berbaring dan gelisah, dan berkurang setelah diberikan
obat. Terpasang Nichiban radial dextra perdarahan sudah berkurang,
 Hasil Pemeriksaan Tanda-tanda vital dengan hasil Tekanan Darah :
156/78 mmHg, Nadi : 124 x/ menit, Respirasi : 20 x/menit. SPO2 100%.
Terpasang O2 Nasal Kanul 4 liter.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
Pasien mempunyai riwayat hipertensi, kolesterol tinggi, alergi telur
dan seafood.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas paten
2. Breathing
Pernafasan spontan, pola nafas reguller, frekuensi nafas (20
x/menit), napas terasa sesak jika beraktivitas atau berbaring datar. tidak
ada bunyi nafas tambahan, irama nafas vesikuler, pengembangan dada
kanan dan kiri simetris normal. terpasang oksigen nasal kanul 4 liter.
3. Circulation
Akral teraba dingin, pengisian kapiler < 3 detik, Tekanan darah
106/78 mmHg, Nadi : 124 x/menit, Turgor kulit elastis, terpasang
ichiban di radial dextra perdarahan berkurang, terpasang infus NaCL
0,9 % 12 tetes / menit.
4. Disability
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15, E4 V5 M6, pupil 2/2
reflek cahaya (+)/(+). ekstermitas Normal.
5. Exposure
Ada luka ditangan bagian kanan ukuran kecil, post primary PCI,
pasien terpasng Nichiban di radial dextra
D. PEMERIKSAAN SEKUNDER
1. Kepala
a. Rambut
Pendek, warna rambut hitam, berdistribusi normal, tekstur rambut
lembut.
b. Mata
Tidak anemis, simetris kanan dan kiri, memakai kaca mata minus
 c. Hidung
Simetris, terpasang oksigen nasal kanul 4 liter
d. Bibir
Simetris atas dan bawah, normal
e. Gigi
Gigi utuh, bersih
f. Telinga
Normal, tidak ada perdarahan
g. Leher
Normal, tidak ada pembesaran KGB
2. Ekstermitas
a. Tangan
Terpasang Nichiban radial dekstra, CRT < 3 detik, Turgor Kulit
elastis, LILA : 30 cm
b. Kaki
Kaki normal, simetris kanan dan kiri dan kanan,
3. Thorak
a. Inspeksi
Warna sawo matang, dada simetris kanan dan kiri, pola nafas reguler,
tidak ada otot bantu pernafasan, iktus cordis tidak ada
b. Palpasi
Teraba dingin, nyeri tekan di dada sebelah kiri, taktil premitus tidak
ada
c. Perkusi
Perkusi dinding dada sonor
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 diikuti S2, irama jantung
reguller.
4. Abdomen
a. Inspeksi
Sawo matang, simetris, letak umbilicus normal berada disisi tengah
abdomen.
 b. Palpasi
Abdomen teraba hangat, tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
Bunyi bising usus 14 x/menit
d. Perkusi
Perkusi abdomen timpani
5. Punggung
Bentuk punggung normal,
6. Genetalia
BAK spontan. Normal tidak ada masalah
E. TINGKAT KESADARAN
1. Neurosensori
a. Kesadaran composmentis : GCS 15 : E4 V5 M6
b. Kekuatan otot : dapat melawan dengan kekuatan penuh pada
lengan dan kaki, tidak boleh digerakan pada lengan sebelah kanan
karena terpasang Nichiban.
c. Tonus otot : baik
2. Refleks – meningeal
a. Trisep/bisep : Positif ekstensi/ fleksi
b. Babinski : positif
c. Patelar : positif
d. Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk
e. Chaddock : fleksi jari
f. Kernig sign’s : tidak ada nyeri
g. Lasique Sign’s : tidak ada nyeri
h. Brudzinki sign’s : tidak ada nyeri
3. Nervus Cranial
a. Nervus 1 : Indra penciuman baik
b. Nervus II : Bisa melihat benda dan objek
c. Nervus III,IV, VI : Mata dapat bergerak
d. Nervus V : dapat menggerakan rahang dan dapat mengunyah
e. Nervus VII : ekspresi wajah baik (+)
 f. Nervus VIII : Pendengaran Baik
g. Nervus IX & X : mampu menelan makanan
h. Nervus XI : mampu mengangkat kepala dan menggerakan
kepala
i. Nervus XII : baik, mampu dalam menggerakan lidah

F. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan : 25-11-2019
Jenis pemeriksaan Temuan Hasil Normal satuan
Troponin I 482,6 (HH) < 9 : Negatif ng/L
Kuantutatif 19 - <100 :
observasi 3 jam
>100 positif
Hemoglobin 15,6 14 - 18 mg/dL
Leukosit 12,28 (H) 4,90 - 10,60 10^ u/L
Trombosit 225 150 - 450 10^ u/L
Eritrosit 5,95 4,70 - 6,10 10^ u/L
Hematokrit 50,0 42,0 – 52,0 ∞
MCH 26, 6 27,1 – 31,0 gd
MCHC 31,6 33,0 – 37,0 g/dL
Eosinofil 0,2 (L) 1,0 – 3,0 ∞
Neutrofil 78,5 (H) 40,0 - 70,0 ∞
Limfosit 14,6 (L) 20,0 – 40,0 ∞
Monosit 6,5 2,0 – 8,0 ∞
Ureum 11,0 (L) 12,8 – 42, 6 mg/dl
Kreatinin 0,75 0,55 – 1, 30 mg/dl
G. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal : 25-11-2019
Jenis pemeriksaan Temuan
Angiografi post PCI tanggal Hasil
25/11/2019 - LM : Baik,
- LCX Dengan Om : Baik
- LAD D1 D2 : Baik
- RCA : mid total oklusi
EKG Tanggal 25/11/2019 ST Elevasi
Tanggal 26/11/2019 Gambaran ekg ;
sinus tachikardi infarc inferior Q
patologis di lead II,III, AVF

H. OBAT-OBATAN
Jenis Obat Indikasi
1. Lovenox : 2 x 0,6 Obat yang digunakan untuk
mencegah dan mengobati
pembekuan darah dan untuk
mengurangi resiko serangan jantung

2. 2. CPG (clopidogril) : 1 x 75 Mencegah penggumpalan darah

mg
3. Aspilet : 1 x 80 mg
4. Simvastatin : 1 x 20 mg
5. ISDN 3 x 5 mg (cedocard)
6. Sucrafat syrup 3 x 1 Sendok Obat untuk menngobati tukak pada
makan
7. Pantoprazol 1 x 40 mg
8. Arixtra 2,5 mg
untuk penderita penyakit jantung
Antiplatelet untuk mecegah tromo
dara pada jantung
Menurunkan kadar kolesterol
Untuk mengobati angina pada
penyakit jantung
usus halus
Obat untuk mengatasi asam lambung
Untuk mencegah terjadinya tromboli
vena