UPTD RSUD ASIH HUSADA No.

Rekam Medis :
LANGENSARI
Nama :

LAPORAN OPERASI Tgl. Lahir :

Ruangan :

Ruang Operasi :..................... Efektif Cito

Tanggal Tindakan :.................... Pukul : ............... WIB
Dokter Bedah : Asiste : Perawat :
n Instrumen

Ahli Anestesi : Penata Anestesi : Jenis Anestesi :

Diagnosa Pra Bedah : Indikasi Operasi :

Diagnosa Pasca-Bedah : Tindakan Operasi :

Desinfeksi kulit dengan : Jaringan yang dieksisi :

Dikirim ke bagian Patologi dan Anatomi :
Ya Tidak

Jam operasi : Jam Operasi : Lama operasi berlangsung : Jenis bahan : ...........................................
Dimulai : selesai : Yang dikirm ke laboratorium
................................................................
................................................................

Macam sayatan (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan
gambar) gambar) :

Teknik Operasi dan Temuan Intra- :

Operasi