TINDAKAN EKSTRAKSI GIGI

Ekstraksi Gigi : berikan tanda silang dengan spidol warna (X) merah untuk penandaan gigi yang akan
diekstraksi

I I
IV IV
II I I
II
IV IV
V V
III I I
III
IV V V IV
I
I

IV V V IV
IV IV
I I

V
V VV

V
V

IV IV
IV IV
I I

III III
V V
IV IV
I II II I

V IV I I IV V
I IV IV I

V I I
V
V V

Pasien dewasa Pasien Anak

Keadaan gigi sebelum ekstraksi (Sebutkan elemennya):

Gigi goyang : _________________________________________________

Gigi karies : _________________________________________________
Gigi sisa akar : _________________________________________________

KU pasien: TD :
GDA :
Alergi :
Riwayat penyakit :

Anastesi yang digunakan:

□ Topikal Anastesi
□ Infiltrasi Lokal
□ Mandibular block
□ General Anastesi
TANDA TANGAN
Alasan menggunakan General Anastesi:
OPERATOR
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (ayah/ibu/suami/ istri/ anak dari penderita) yang bernama:
Nama : …………………………………………………… NO RM : …………………
Jenis Kelamin : Pria/ Wanita
Usia : ………………… tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya untuk dilakukan tindakan pencabutan pada gigi ………………………………………………...
Dengan Diagnosa: …………………………………………………………………………………………….……
Diagnosa Banding : ………………………………………………………………………………………….……..
Prognosis : ……………………………………………………
Saya mengerti bahwa ada/ tidak ada alternatif selain pencabutan gigi …………, diantaranya adalah :
 ………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan kepada saya. Dan dari
penjalasan yang diberikan, saya juga mengerti bahwa akan ada berbagai komplikasi normal yang ditimbulkan sebagai efek
dari ekstraksi/ pencabutan gigi ……… yakni sebagai berikut:
 Reaksi alergi terhadap penggunaan obat-obatan anestetikum lokal (injeksi)
 Rasa sakit, bengkak, lebam dan pendarahan pasca pencabutan,
 Rasa kaku sebagian sementara pada otot dekat gigi yang bersangkutan,
 Baal/ Hilang rasa sementara pada rongga mulut/ dekat gigi yang bersangkutan
 Akan ada kemungkinan luka pada syaraf wajah dan atau jaringan mulut selama proses pemberian anestesi dan atau
selama pencabutan berlangsung, yang dapat menyebabkan rasa baal/ hilang rasa pada bibir, lidah, dan atau beberapa
jaringan di sekitar rongga mulut. Rasa baal/ hilang rasa ini bersifat sementara tetapi bisa juga permanen.
 Fraktur/ Patah akar gigi yang mana dapat menyebabkan sisa akar gigi tertinggal atau terjebak didalam sinus atau rongga
mulut dekat gigi yang bersangkutan
 Dry socket, yakni kondisi mulut yang ditandai dengan sakit terus menerus yang dirasakan setelah pencabutan gigi
permanen dari dalam soket (lubang gigi)
 Kerusakan pada gigi tetangga dan restorasi/ bahan tambalan pada gigi tetangga akibat pencabutan gigi yang
bersangkutan.

Adalah kewajiban saya untuk menghubungi dokter gigi yang bersangkutan dan memohon perawatan jika terjadi komplikasi
pasca pencabutan tersebut.
Saya juga akan mengikuti instruksi yang diberikan setelah pencabutan gigi yang bersangkutan.
Saya telah diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai sifat dan tujuan dari pencabutan gigi tersebut dan
menerima jawaban yang sesuai bagi saya.
Tidak ada jaminan atau janji yang diberikan kepada saya terkait proses penyembuhan dan hasil pengobatan terhadap
pencabutan gigi yang bersangkutan.

Saya mengerti bahwa prosedur ini dapat dilakukan oleh dokter gigi spesialis dan saya memohon agar prosedur ini dapat
dilakukan oleh dokter gigi biasa. Dan dengan menandatangi formulir ini, saya secara bebas dan sadar memberikan
persetujuan saya kepada dokter gigi yang akan melakukan tindakan medis terhadap saya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.

Malang, ……………………..

Pelaksana tindakan medis Pembuat pernyataan

(________________________) (_________________________)
 INSTRUKSI PASCA PENCABUTAN GIGI

Setelah Anda mengalami pencabutan gigi, hendaknya Anda mengikuti hal-hal berikut di
bawah ini:
1. Dalam kurun waktu 12 jam setelah pencabutan
a. Jangan kumur
b. Jangan merokok
c. Jangan minum alkohol
d. Jangan minum menggunakan sedotan
e. Mengistirahatkan tubuh
2. Hari berikutnya, kumur secara perlahan dengan menggunakan air garam hangat
4x/hari. Lakukan ini hingga 2-4 hari kemudian. Ini akan membantu proses
penyembuhan, atau gunakanlah obat kumur yang disarankan sesuai petunjuk
dokter gigi
3. Setelah pencabutan gigi, perdarahan adalah hal yang wajar dan biasanya akan
berhenti dalam waktu beberapa jam. Gigitlah kapas yang telah disediakan selama
20 menit – 1 jam hingga perdarahan berhenti
4. Hindari minuman panas dan beristirahatlah dengan kepala tegak. Jika perdarahan
berlanjut, silahkan hubungi poliklinik gigi kami.
5. Hingga efek anastesi hilang, berhati-hatilah untuk tidak menggigit bibir, lidah dan
dinding mulut. Sebelum efek anastesi benar-benar hilang, sebaiknya tidak makan
terlebih dahulu. Anda dapat minum setelah 1 jam. Hindari minuman panas
6. Hindari makanan yang keras selama 1-2 hari
7. Untuk mengurangi pembengkakan, kompres pipi pada area sekitar pencabutan
dengan air dingin selama 10 menit, dan lepaskan. Ulangi bila perlu.
8. Apabila Anda diberi resep, obat itu perlu dikonsumsi setelah kunjungan Anda. Lain
daripada itu, pereda rasa sakit dapat dikonsumsi sesuai kebutuhan
9. Jangan mengkonsumsi obat pengencer darah seperti aspirin, karena dapat
memperpanjang waktu perdarahan (terutama pasien dengan keluhan jantung,
harus dengan konsultasi kepada dokter Sp.JP)
 INSTRUKSI PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

Perawatan saluran akar gigi adalah cara untuk mempertahankan gigi selama mungkin di
dalam rongga mulut dan menghindari pencabutan gigi asli yang telah rusak. Perawatan ini
membutuhkan waktu berkali-kali kunjungan ke dokter gigi untuk membersihkan akar giginya.
Pada saat Anda melakukan perawatan saluran akar gigi, hendaknya memperhatikan hal-
hal berikut:
1. Perawatan saluran akar memerlukan kepatuhan dan koordinasi dokter gigi dengan
pasien dalam perawatannya
2. Kunjungan dapat berulang sesuai dengan kebutuhan pembersihan saluran akar
gigi
3. Proses kerusakan gigi yang bermasalah ini telah berlangsung selama beberapa
waktu. Ada kemungkinan gigi ini memerlukan waktu beberapa minggu untuk
membaik setelah dirawat/diselesaikannya perawatan saluran akar
4. Apabila ada rasa sakit/pembengkakan yang tidak wajar di bagian wajah, mohon
segera menghubungi dokter gigi yang merawat Anda
5. Dikarenakan gigi yang sudah mendapat perawatan saluran akar ini sudah tidak
aktif lagi, maka gigi ini dapat menjadi rapuh, dapat juga disarankan oleh dokter
gigi untuk pembuatan crown untuk melindungi struktur gigi ini.
6. Apabila dokter gigi memberi resep, obat itu perlu dikonsumsi setelah kunjungan.
 INSTRUKSI SETELAH PEMASANGAN CROWN/BRIDGE

Crown/bridge adalah gigi tiruan yang dipasang pada rongga mulut secara permanen.
Crown/bridge dibuat oleh dokter gigi sesuai dengan kebutuhan pasien. Dalam pemakaian
crown/bridge kadang kala dapat terjadi masalah, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal
berikut ini:
1. Jangan makan/mengunyah dengan crown baru selama 24 jam setelah pemasangan.
Perekat permanen yang dipakai untuk pemasangan membutuhkan waktu untuk
mengeras dengan sempurna. Gunakan sisi yang lain untuk mengunyah pada waktu
makan
2. Pastikan Anda bersihkan crown dan gusi di sekelilingnya dengan teliti. Pakailah benang
gigi (dental floss) atau sikat gigi interdental
3. Untuk pemasangan bridge, Anda perlu menggunakan benang gigi ataupun sikat gigi
interdental untuk membersihkan bawah bridge. Benang gigi ini dapat diperoleh di
supermarket terdekat.
4. Apabila Anda merasakan iritasi pada gusi di sekitar crown, silahkan kumur dengan air
garam hangat secara perlahan
5. Jika diperlukan, setelah prosedur pemasangan Anda bisa mengkonsumsi obat pereda
sakit
6. Gigi Anda yang dirawat akan terasa sedikit sensitif karena trauma yang telah terjadi
sewaktu prosedur. Perasaan ini akan hilang setelah beberapa hari. Jika perasaan ini
tidak berkurang, silahkan kembali untuk kontrol kepada dokter gigi yang merawat Anda.
 INSTRUKSI PASCA PEMBUATAN GIGI TIRUAN LEPASAN

Gigi tiruan lepasan merupakan gigi tiruan yang dibuat oleh dokter gigi untuk mengganti
gigi yang hilang di rongga mulut pasien. Tujuan dibuatnya gigi tiruan ini adalah agar fungsi
pengunyahan, fonetik dan estetik pasien dapat kembali mendekati normal.
Dalam penggunaannya setelah pemasangan harap memperhatikan hal-hal berikut ini: