UPT PUSKESMAS No.

RM
BIAU

Nama : Jenis Kelamin : L* P*

PERSETUJUAN
:
TINDAKAN MEDIS Umur
Alamat :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, bln, hri, / Laki-laki* / Perempuan*

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa "………………………………………………………
Terhadap diri saya sendirti* / Anak* / Suami* / Istri* / Ayah* / Ibu saya*, dengan

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, bln, hri, / Laki-laki* / Perempuan*

Alamat :

Bukti diri / KTP :

No. RM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter, perawat,
atau bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Buol, Tgl….. Bln……...…………………Tahun………

dokter / Perawat / Bidan Yang membuat pernyataan

tanda tangan tanda tangan

nama lengkap nama lengkap

Saksi dari pihak UPT

Puskesmas Biau Saksi dari keluarga
tanda tangan tanda tangan

nama lengkap nama lengkap

*coret yang tidak perlu

60
 UPT PUSKESMAS No. RM
BIAU

Nama : Jenis Kelamin : L* P*

PENOLAKAN
:
TINDAKAN MEDIS Umur
Alamat :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, bln, hri, / Laki-laki* / Perempuan*

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa "………………………………………………………
Terhadap diri saya sendirti* / Anak* / Suami* / Istri* / Ayah* / Ibu saya*, dengan

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, bln, hri, / Laki-laki* / Perempuan*

Alamat :

Bukti diri / KTP :

No. RM :

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabilah tidak dilakukan
tindakan medis tersebut.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter.
Buol, Tgl…….. Bln……...…………………Tahun………

dokter / Perawat / Bidan Yang membuat pernyataan

tanda tangan tanda tangan

nama lengkap nama lengkap

Saksi dari pihak UPT

Puskesmas Biau Saksi dari keluarga
tanda tangan tanda tangan

nama lengkap nama lengkap

*coret yang tidak perlu

61