PEMANTAUAN COVID 19

TEMPAT PEMANTAUAN :
KABUPATEN :
KELURAHAN :
NO. ID PETUGAS :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS
NO NAMA ALAMAT UMUR KELA NO. HP UPAYA YANG DILAKUKAN
MIN JENIS SPESIMEN
& TGL LAB (DARAH &
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PENGAMBILAN RO
(JIKA BERUBAH SPUTUM)
STATUS)
 NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH

FASYANKES :
TANGGAL :
KELURAHAN :

RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT

JENIS
NO NAMA ALAMAT UMUR KELA NO. HP SUHU KONDISI UMUM TATA LAKSANA YANG HARUS
MIN BADAN DILAKUKAN
NEGARA /
TANGGAL TANGGAL TIBA TANGGAL AWAL
PROVINSI / BERANGKAT DI BUOL TANDA GEJALA YANG MUNCUL GEJALA
DAERAH

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.
RT
 NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH

FASYANKES :
TANGGAL :
KELURAHAN :

RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT

JENIS
NO NAMA ALAMAT RT UMUR KELA NO. HP SUHU KONDISI UMUM TATA LAKSANA YANG HARUS
MIN BADAN DILAKUKAN
NEGARA /
TANGGAL TANGGAL TIBA TANGGAL AWAL
PROVINSI / BERANGKAT DI BUOL TANDA GEJALA YANG MUNCUL GEJALA
DAERAH
 IDENTIFIKASI ODP
TEMPAT :

JAM :

TANGGAL :

RIWAYAT PERJALANAN
JENIS SUHU
NO NAMA ALAMAT UMUR KELA NO. HP BADAN TATA LAKSANA YANG HARUS DILAKUKAN
MIN
NEGARA / PROVINSI / DAERAH TANGGAL TANGGAL TIBA
BERANGKAT DI BUOL

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT

Kel.

RT
 IDENTIFIKASI ODP

TEMPAT :
JAM :
TANGGAL :

NO NAMA KECAMATAN UMUR JENIS SUHU BADAN KELUHAN ( TANDA DAN GEJALA ) TATA LAKSANA YANG HARUS
KELAMIN DILAKUKAN
IDENTIFIKASI ODP

TEMPAT : RUSUN NAWA

JAM :
TANGGAL :
KECAMATAN :

JENIS TATA LAKSANA YANG HARUS

NO NAMA KELURAHAN / DESA UMUR KELAMIN RIWAYAT PERJALANAN DARI SUHU BADAN KELUHAN ( TANDA DAN GEJALA ) DILAKUKAN

1 MARYANI LEOK 2 37 P TARAKAN KALIMANTAN

2 RUSLAN LEOK 1 50 L TARAKAN KALIMANTAN

3 RANI LEOK 1 28 P TARAKAN KALIMANTAN

4 MUH. YUDISTIRA LEOK 1 21 L TARAKAN KALIMANTAN

5 LANDI DUNGGIO LEOK 1 55 L TARAKAN KALIMANTAN

6 MARIANA DJAFAR KUMALIGON 20 P TARAKAN KALIMANTAN

7 DARMAWAN BUOL 55 L TARAKAN KALIMANTAN

8 YADI Y LAPADAI BUOL 21 L TARAKAN KALIMANTAN

9 RUQIAH BUOL P TARAKAN KALIMANTAN

10 ASRUL KASIMBAR L TARAKAN KALIMANTAN

11 ANI PARIGI 38 P TARAKAN KALIMANTAN