KLINIK PRATAMA

LOKA HUSADA
Tiyuh. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang
Barat

Email : kliniklokahusada@gmail.com

SURAT KETERSNGAN KEMATIAN

No. 010/SKM-KLH/TBB/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter dr. Ni Ketut Meri Mirawati menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama : Hasbuna
Bin/ Binti : Betan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal Lahir : Gunung Katun Tanjungan, 10-09-1948
Status Perkawinan : Cerai Mati
Nama Istri/Suami : Manan
Pekerjaan :-
Alamat : Gunung Katun Tanjungan, RT 002/RW 001, Kec. Tulang Bawang
Udik, Kab. Tulang Bawang Barat
Telah meninggal dunia pada
Tanggal : Sabtu, 18 Februari 2023
Jam : 22.00 WIB
Tempat meninggal : Klinik
Sebab kematian : Dead Of Arrival
Surat keterangan ini dibuat untuk keamanan, demikian surat keterangan ini di buat untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Tirta makmur, 18 Februari 2023

dr. Ni Ketut Meri Mirawati