Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER

dr. N.K MERI MIRAWATI


SIP 503/018/II/SIPD/TUBABA/2019
Alamat : Kelurahan Tirta Makmur, RT.017 RW.005 Kec.TUBA Tengah Kab. TUBABA

SURAT KETERSNGAN KEMATIAN

001/X11/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter praktek mandiri dr. N.K Meri Mirawati menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama :

Bin/ Binti :

Jenis Kelamin :

Tempat/ tanggal Lahir :

Status Perkawinan :

Nama Istri :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah meninggal dunia pada

Tanggal :

Jam :

Tempat meninggal :

Sebab kematian :

Surat keterangan ini dibuat untuk keamanan, demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Tirta makmur, 17 November 2021

dr. Ni Ketut Meri Mirawati

Anda mungkin juga menyukai