PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN
Jalan Hang Tuah Kelurahan Tanjung Berlian Kota Kecamatan Kundur Utara
Hp. 085767208840 Email : puskesmastanjungberlian@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No. 002/ SKL/ III/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa, Pada hari ini Kamis, Tanggal 10 Maret
2022 Pukul 22. 43 wib telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran ke :3
Berat Lahir : 3300 gram
Panjang Badan : 48 cm
Diberi nama :

ARVANI NUR FAIZAH

Anak dari

Nama Ayah : Tn. Sarjono Nama Ibu : Ny. Waya Sada NIngsi
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan Honorer
KTP/ NIK : 2102021806900003 KTP/NIK : 2102075211920001

Alamat : Jl. Hang Tuah RT/RT 011/005 Kel. Tanjung Berlian Kota
Kecamatan : Kundur Utara
Kab/ Kota : Karimun

Tanjung Berlian, 11 Maret 2022

Saksi Penolong Persalinan

( Maisya ) ( Sri Hendrayanti, Amd.Keb)

Nip. 19680502 198902 2 005

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Berlian