Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA

LOKA HUSADA
Tiyuh. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat

Email : kliniklokahusada@gmail.com

SURAT RUJUKAN RONTGEN

Kepada Yth

Petugas Radiologi

Di tempat

Dengan Hormat,

Mohon dilakukan Rontgen terhadap penderita :

Nama : ………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………………………………………….

a. Amamnesa
Keluhan……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Demikian dan atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Tirta Makmur,…………….…

Salam Sejawat,

…………………..

Anda mungkin juga menyukai