LOKA HUSADA
Tiyuh. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat
Email : kliniklokahusada@gmail.com
Kepada Yth
Petugas Radiologi
Di tempat
Dengan Hormat,
Nama : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………….
a. Amamnesa
Keluhan……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Tirta Makmur,…………….…
Salam Sejawat,
…………………..