KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN UTARA

BIDANG KEDOKTEAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TARAKAN
Jl. Karya Bersama, RT 018, Kel. Juata Laut Kec. Tarakan Utara
Kota Tarakan – Kalimantan Utara 77116

LEMBAR KONSULTASI

SMF NO. RM
NAMA UMUR
Kepada
Yth. TS.Dr. ………………………………………….
Menghadapkan Penderita,
Diagnosis :
Terapi :
Tujuan Konsultasi :

Mohon konsul saat ini rawat Bersama Alat rawat

Terima Kasih

Mengetahui Tarakan, ……………………………………

Suami/Istri/Orang tua/Wali……………………….. DPJP

(……………………………..…..) (……………………………………….)
JAWABAN KONSULTASI
Terima kasih konsulannya, pada pemeriksaan penderita didapatkan,
Pemeriksaan :

Diagnosis :

Saran penatalaksanaan;

Tarakan,……………………………………..
Konsulen

(……………………………………………………)