Anda di halaman 1dari 1

RSIAMPM/F.GIZ.

001/REV 00

PENGANTAR KE BAGIAN INSTALASI GIZI


No. RM : ………………………….
Majalengka, …..………………
Yth. Bagian INSTALASI GIZI
Mohon Konseling Gizi, untuk:

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………

Terima kasih atas bantuannya.


Dokter Umum/ Spesialis/ Perawat

(……………………..)

RSIAMPM/F.GIZ.001/REV 00

PENGANTAR KE BAGIAN INSTALASI GIZI


No. RM : ………………………….
Majalengka, .....………………
Yth. Bagian INSTALASI GIZI
Mohon Konseling Gizi, untuk:

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………

Terima kasih atas bantuannya.


Dokter Umum/ Spesialis/ Perawat

(……………………..)

Anda mungkin juga menyukai